8 Lieky na arytmiu

*Prehľad toho najlepšieho podľa redakcie. Informácie o výberových kritériách. Tento materiál je subjektívny, nie je reklamou a neslúži ako návod na nákup. Konzultácia so zdravotníckym pracovníkom pred nákupom.

Všetky kardiovaskulárne ochorenia možno nazvať „pozvánkou na smrť“, akokoľvek hrozivo to môže znieť. A to nielen v našej krajine, ale na celom svete. Kardiovaskulárne ochorenia predstavujú takmer 60 % všetkých úmrtí. V tejto skupine je na prvom mieste ischemická choroba srdca, ktorá končí infarktom alebo nekrózou srdcového svalu. Potom je tu mŕtvica alebo mozgový infarkt a ich častý „motor“ – hypertenzia. V rámci príčin kardiovaskulárnych úmrtí je však veľmi vysoký aj podiel úmrtí na poruchy rytmu. Takéto úmrtia sa nazývajú náhla srdcová smrť, čo je problém, ktorý si vyžaduje dôkladnú kontrolu na celom svete.

O náhlej srdcovej smrti

Keďže nemáme k dispozícii vlastné podrobné národné štatistiky, pozrime sa na najrozvinutejšiu krajinu sveta – Spojené štáty americké. Náhla srdcová smrť tam ročne zabije približne pol milióna ľudí. A aj keď porovnáme priemernú dĺžku života a zdravotné ukazovatele v USA a Rusku sú rovnaké, v našej krajine počet takýchto úmrtí nemôže byť nižší ako 350 000 ročne. A to nie je len obyvateľstvo mesta, ale v niektorých prípadoch aj regionálneho centra.

Liečba náhlej srdcovej smrti je veľmi problematická, pretože k nej často dochádza inde ako na jednotke intenzívnej starostlivosti. Preto je hlavným spôsobom nápravy situácie primárna aj sekundárna prevencia. A predovšetkým by sa mali vyšetriť pacienti s extrémne vysokým rizikom náhlej srdcovej smrti. Ide o pacientov, ktorí prekonali srdcový infarkt, majú komorovú extrasystolu s častými epizódami na pozadí srdcového zlyhania.

Sú to pacienti s dilatačnou alebo hypertrofickou kardiomyopatiou. Zvýšené riziko náhlej smrti sa vzťahuje aj na osoby, ktoré v minulosti utrpeli zástavu srdca, t. j. klinickú smrť, ale ktoré boli úspešne „naštartované“, t. j. resuscitácia bola účinná. Títo pacienti majú približne 20-krát vyššiu pravdepodobnosť náhlej smrti ako ostatní ľudia.

Dva mechanizmy smrti

Ktoré arytmie vedú k náhlej srdcovej smrti?? Samozrejme, nie všetky, ale len tie, ktoré majú zastavenú čerpaciu funkciu srdca a nemajú prakticky žiadny srdcový výdaj. Môže ísť buď o tachyarytmiu, t. j. vysokofrekvenčnú arytmiu, ako je fibrilácia komôr, alebo o epizódu komorovej tachykardie. V týchto prípadoch sa myokard bezmocne chveje rýchlosťou až 300-400 úderov za minútu. Ale tieto chaotické, malé, nepravidelné pohyby sa nesčítajú do jedného normálneho, silného srdcového výdaja do aorty a obeh sa zastaví.

Druhým mechanizmom náhlej srdcovej smrti je naopak úplná srdcová blokáda, napr. syndróm ťažkej slabosti sínusového uzla. Ide teda o bradyarytmiu, pri ktorej srdce bije veľmi, veľmi zriedkavo. V týchto prípadoch sa môže tiež zastaviť. Je to však oveľa zriedkavejšie. Tachyarytmie zvyčajne predstavujú 85 % náhlych srdcových úmrtí spôsobených arytmiami.

Jedinou preventívnou stratégiou pre týchto vysokorizikových pacientov je implantácia kardiovertera-defibrilátora. Ak vznikne závažná komorová tachykardia, jej elektronický mozog ju rozpozná a pokúsi sa ju korigovať. Spočiatku sa vykonáva stimulácia srdca bez elektrických šokov. Ak to nefunguje, implantované zariadenie dodá jednotlivým kardiomyocytom šok a normalizuje rytmus. Ak sa nevyskytne nebezpečná arytmia vyžadujúca defibrilačný výboj, zariadenie môže zostať v pohotovostnom režime celé roky. Vymieňa sa, keď má ešte dostatok energie na odstránenie arytmií, ktoré sa môžu vyskytnúť počas čakania na výmenu.

Je zrejmé, že tieto prístroje sú veľmi, veľmi užitočné u pacientov s poruchami rytmu po infarkte s chronickým srdcovým zlyhaním, početnými komorovými extrasystolami a inými poruchami rytmu. Je však čas obrátiť sa na lieky.

V tomto príbehu o liekoch musíme z názvu odstrániť kvalitatívnu definíciu pojmu „najlepší“. Pri poruchách rytmu je výber liekov obmedzený a výber liekov nie je na pacientovi, ale na lekárovi. Pacientovi je odopreté právo vybrať si antiarytmikum: Nevedomosť môže mať príliš vysokú cenu. Priemerný človek bez lekárskeho vzdelania pravdepodobne nikdy nepočul názvy týchto liekov. A to je veľmi dobré a zdravé, pretože závažné lieky na arytmiu môžu pri nesprávnom používaní spôsobiť vážne komplikácie.

Posúďte sami: lieky, ktoré sa predávajú bez lekárskeho predpisu v lekárni, môžu zriedkavo spôsobiť vážne komplikácie, napríklad zástavu srdca. Ale lieky na liečbu arytmie (našťastie nie všetky) ju môžu spôsobiť. Ak si teda v lekárni kúpite liek na zápchu podľa vlastného výberu, riskujete opačný účinok, ak sa predávkujete a budete celý deň sedieť v malej miestnosti.

Ak sa však pokúsite kúpiť si akýkoľvek liek na arytmiu, ktorý chcete, v prvom rade vám ho nepredajú a chyba môže byť fatálna. Budete požiadaní o lekársky predpis a niekedy aj o diagnózu.

A tu sa stretávame s definíciou arytmie alebo nepravidelného srdcového rytmu. Pocity, ktoré môžete pociťovať v podobe búšenia srdca, nadúvania hrudníka sprevádzaného nepríjemným pocitom podobným rýchlo klesajúcemu výťahu, spravidla nesúvisia so závažnou arytmiou. Najčastejšie ide o bežné sínusové extrasystoly, pri ktorých vaše srdce jednoducho preskočí jeden úder a potom sa objaví oveľa výraznejšie a silnejšie, ale trochu neskoro, a preto príliš nápadne. Je to nepríjemné, ale nie smrteľné.

Áno, každý zdravý človek zažíva obdobia jednotlivých extrasystol, nie však sínusových, ktoré sa cítia ako „výpadky“ a „prerušenia“, ale komorových alebo supraventrikulárnych. Denne sa môže vyskytnúť až 20 extrasystol. Pokiaľ ide o predsieňové extrasystoly, človek ich vôbec necíti, aj keď ich je 50 alebo 100 denne. Napriek tomu sú tieto arytmie úplne bezpečné, nehrozí pri nich žiadne ohrozenie života a podľa kardiológov majú „priaznivú prognózu“.

Skutočnú poruchu srdcového rytmu nemusíte vôbec pocítiť alebo môže mať iné príznaky. Napríklad zmeny krvného tlaku, dýchavičnosť, strach zo smrti a iné závažné príznaky.

Preto bol tento materiál napísaný len na informačné účely, aby ľudia bez medicínskeho vzdelania mali základnú predstavu o skupine antiarytmík a nemýlili si ich s liekmi, ktoré sa užívajú narýchlo. V skutočnosti sú najčastejšími liekmi na búšenie srdca a malátnosť zvyčajne Corvalol, sedatívne bylinné čaje, tinktúra z materinej dúšky. V niektorých prípadoch, najmä u starších ľudí, pomáha Validol, ktorý je dráždivý, studený a rozptyľuje, upokojuje, ale nemá žiadny účinok na srdce. Koniec koncov, všeobecne sa verí, že búšenie srdca, nepríjemné pocity a pocity bolesti sú s najväčšou pravdepodobnosťou spojené s nervami a stresom, najmä v mladom veku, a čiastočne je to správne.

Skutočné lieky na arytmiu predpisuje len lekár, navyše len kardiológ. Všeobecný lekár môže predpísať niektoré lieky z tohto rozsahu, ale z iných dôvodov. Najčastejšími liekmi sú beta-adrenoblokátory. Ide o veľkú, pevnú skupinu liekov, ktoré sa veľmi široko používajú na liečbu hypertenzie, a preto ich predpisuje internista. Ak však ide o iné skupiny alebo triedy antiarytmík, musí ich predpísať buď kardiológ, alebo ešte väčší odborník: kardiológ-arytmológ. Tu sú tí pacienti, ktorí majú stanovenú diagnózu a sú sledovaní arytmológmi – a sú pokročilými čitateľmi tohto materiálu a užívateľmi liekov na arytmiu.

Zoznam liekov v článku nemá za cieľ ukázať akékoľvek výhody a nevýhody lieku. Pokiaľ ide o liečbu závažných porúch, ako sú napríklad poruchy srdcového rytmu, nie je na pacientovi, aby rozhodoval o výhodách alebo nevýhodách.Existujú prísne indikácie a kontraindikácie a nič by sa nemalo robiť na vlastnú päsť.

Samoliečba sa označuje nielen ako samoliečba, a predpísanie si dokonca rovnakých liekov, ktoré pacient užíval predtým. Ide o zmenu dávkovania, času užívania a dokonca aj o zmenu lieku na „ten istý liek“, len vyrábaný inou spoločnosťou. Posledná otázka je veľmi dôležitá, pretože mnohé kvalitné dovážané lieky sú čoraz menej dostupné a prechod pacientov na domáce analógy vedie k nežiaducim účinkom.

Tento článok opisuje niektoré moderné lieky, ktoré sa používajú na liečbu porúch srdcového rytmu. Prehľad existujúcich skupín alebo tried antiarytmík s obchodnými názvami liekov a cenovými rozpätiami relevantnými v Ruskej federácii na začiatku roka 2021.

Aké lieky normalizujú srdcový rytmus?

Existuje mnoho rôznych látok, o ktorých je už dlho známe, že ovplyvňujú srdcový rytmus. Ako už bolo povedané, ak nedošlo k organickému poškodeniu srdcového vodivého systému, ale existuje vplyv stresu a emocionálneho napätia, môžu pri arytmii pomôcť trankvilizéry a sedatíva, bylinné čaje a tinktúry a dokonca aj mierne antidepresíva.

Závažnejšie činnosti vykonávajú látky ovplyvňujúce metabolizmus mediátorov. Patria sem cholinomimetiká a cholinoblokátory, adrenoblokátory a adrenomimetiká. Ide o lokálne anestetiká, počnúc dobre známym lidokaínom, keď sa podáva priamo do krvného obehu. Dokonca sa zistilo, že niektoré lieky proti epilepsii alebo antikonvulzíva dokážu normalizovať srdcový rytmus. V niektorých prípadoch môžu veľmi jednoduché lieky, ako je chlorid draselný alebo hydrogenuhličitan sodný, tiež obnoviť abnormálny srdcový rytmus, ak sa zmení acidobázický stav.

Intenzívne hľadanie kardiológov a farmakológov sa zameralo na nájdenie lieku, ktorého účinok na srdcovú frekvenciu nie je vedľajším účinkom, ale skôr primárnym účinkom, ktorý sa dá dobre predpovedať a vypočítať. Tu je príklad. beta-adrenoblokátory sú vynikajúce pri tachykardii. Ak má pacient veľmi vysokú srdcovú frekvenciu, napríklad pri tyreotoxikóze alebo feochromocytóme – nádore nadobličiek – normalizujú srdcovú frekvenciu. Výrazne mu však znižujú krvný tlak.

Na jednej strane je dobré, ak je pacient hypertenzný. Ale v prípade, že má človek epizódu alebo paroxyzmus tachykardie na pozadí nízkeho krvného tlaku, potom adrenoblokátory jednoducho nemožno použiť. Hoci spôsobia spomalenie rytmu na príjemnú úroveň, určite spôsobia pokles krvného tlaku až do kolapsu alebo dokonca mdloby. Preto potrebujeme lieky, ktoré ovplyvňujú len rytmus. Bohužiaľ, v ideálnom prípade to nie je možné. Zmena rytmu totiž mení silu srdcového tepu a podobne. Preto sme museli hľadať látky, ktoré pôsobia na bunkové membrány, transport iónov a menia elektrické vlastnosti membrán myokardiocytov. Koniec koncov, v súčasnosti je k dispozícii niekoľko tried antiarytmík. Ale ako si vybrať liek? Je to jednoduché, alebo nie?? Čo je úlohou lekára??

Ako si vybrať liek na arytmiu?

Výber lieku na zastavenie poruchy srdcového rytmu je veľkou výzvou. Arytmológ musí okrem hlavných účinkov lieku a jeho indikácií zvážiť aj nasledujúce faktory:

1. pohlavie a vek pacienta;

2. prítomnosť alebo neprítomnosť organických lézií a ochorenia srdca;

3. aký typ arytmie existuje pred predpísaním lieku;

4. či je diagnostikovaná arytmia jedinou poruchou, alebo ide o niekoľko zdrojov a typov arytmie súčasne;

5. či má pacient zväčšené srdce alebo kardiomegáliu;

6. či existujú príznaky srdcového zlyhania so stázou a edémom;

7. či má pacient zlé návyky, ďalšie rizikové faktory (nadváha, vysoký krvný tlak)

8. aké lieky pacient užíva, najmä diuretiká a glykozidy;

9. či má pacient angínu pektoris a či ide o tenznú alebo pokojovú angínu;

10. či pacient prekonal srdcový infarkt a v akej lokalite;

11. či má komorové aneuryzmy;

12. aká je ejekčná frakcia srdca a ako veľmi je znížená (od toho závisí riziko komplikácií, ako bude uvedené neskôr);

13. Ako pacient toleruje záťažové testy počas cyklistickej ergometrie, či má na elektrokardiograme depresiu segmentu ST, ktorá by mohla naznačovať ischémiu myokardu;

14. či má pacient trombotizované koronárne cievy a koľko vetiev týchto ciev je postihnutých;

15. či pacient podstúpil operáciu srdca – bypass, abláciu, pokus o zavedenie kardiostimulátora.

Nakoniec by ste mali poznať základné údaje EKG a byť si vedomí toho, ako sa zmenia pri plánovanej liečbe.

Pacientovi sa prvýkrát podá liek proti arytmii po dvoch dňoch „čistého“ Holterovho monitorovania bez akýchkoľvek antiarytmík. Po prvom užití jednorazovej dávky bude nasledovať predĺžené monitorovanie EKG a ergometrické bicyklovanie každú hodinu. Záznam EKG na tomto pozadí nám umožňuje posúdiť antiarytmický účinok, účinnosť dávkovania. Ak lekár podal lieky, malo by sa vykonať nové Holterovo monitorovanie počas 3 – 4 dní a ak sa dosiahne požadovaný účinok, pacient by mal začať s plánovanou liečbou.

Predpísanie antiarytmického lieku je teda veľmi vážny proces, ktorý sa približne rovná neustálej kontrole motora auta pri jeho nastavovaní. Pri oprave karburátora môže lekár napríklad niekoľkokrát naštartovať motor, kým sa ustália voľnobežné otáčky, a to nastavením skrutiek množstva a kvality zmesi. Arytmológ by počas užívania lieku a zvýšenia fyzickej aktivity urobil to isté pomocou Holterovho monitora.

Ak teda pacient s vážnym srdcovým problémom príde k lekárovi, ktorý ho vidí prvýkrát a len tak „z ničoho nič“ mu predpíše liek, mal by vyhľadať skutočného odborníka.

Situáciu ďalej zhoršuje skutočnosť, že lieky na kontrolu arytmie môžu mať proarytmický účinok. To znamená, že liek môže liečiť arytmiu, ale spôsobuje iný druh poruchy rytmu. V inom prípade môže zhoršiť klinický obraz, hoci u iných pacientov s presne rovnakou diagnózou pomôže. Možný vznik proarytmických účinkov a vyžaduje časté a dlhodobé záťažové testy a každodenné monitorovanie EKG, aby sa zabezpečilo, že liečba nie je škodlivá.

Ako môže dôjsť k tomuto škodlivému proarytmickému účinku?? U pacienta môže liek spôsobiť komorové extrasystoly, paroxyzmy komorovej tachykardie alebo inú arytmiu, ktorá sa veľmi ťažko lieči, napríklad polymorfný typ komorovej tachykardie. Srdcový rytmus sa môže spomaliť a môže sa vyskytnúť „bradyarytmia“ alebo zástava sínusového rytmu, kde hlavným zdrojom kontrakcie sú dolné časti srdcového vodivého systému. Napokon, pacient môže počas užívania lieku trpieť atrioventrikulárnou blokádou.

To bude znamenať buď urýchlené zastavenie liečby, alebo jej pomalé zastavenie, ak sa nedá náhle zastaviť. To samozrejme veľmi sťažuje správny režim. Prístup „predpíš a zabudni, uvidíme, ako to bude fungovať za mesiac“ by nikdy nemal byť povolený. Samozrejme, ak lekár predpíše lieky, ktoré znižujú produkciu cholesterolu, je to stále reálna možnosť, pretože účinok je postupný. Nesprávne užívané lieky na arytmiu však môžu človeka zabiť už v priebehu niekoľkých minút po ich prvom užití.

Modelový prístup k liečbe arytmie

Aký by mal byť moderný prístup k liečbe arytmií? Lekár musí najprv rozhodnúť, či je prognóza nebezpečná alebo bezpečná. Preto sme vyššie spomenuli, že predsieňové extrasystoly, aj keď je ich príliš veľa, sú prognosticky neškodné. Ale život ohrozujúce komorové extrasystoly, ktoré sú časté a polytopné. To znamená, že každá extrasystola pochádza z iného ohniska excitácie komorovej steny. Ide o epizódy komorovej tachykardie a samozrejme aj komorovej fibrilácie.

Dôležitou otázkou je, ako pacient znáša arytmiu, či ju cíti alebo nie. Ak je arytmia prognosticky priaznivá a pacient ju vôbec nepociťuje, je badateľná len na EKG a Holterovom monitorovaní, je lepšie sa antiarytmikám úplne vyhnúť a obmedziť napríklad používanie betablokátorov alebo ich dokonca vynechať, ale pacienta sledovať a podávať mu Corvalol na upokojenie.

Ak je však arytmia život ohrozujúca, nezáleží na tom, či ju pacient cíti alebo nie. Je potrebná seriózna, cielená liečba a v mnohých prípadoch je potrebné nasadiť kardioverter-defibrilátor. Ale nie je to tak. Arytmie môžu byť v zásade bezpečné a prognosticky priaznivé. Ak ju však pacient veľmi zle toleruje, je to samozrejme indikácia na predpísanie antiarytmík. Pretože arytmia spôsobuje úzkosť, strach zo smrti, vysoký krvný tlak. A hypertenzná kríza s abnormálnym rytmom je vždy závažná.

Ale prestaňte strašiť čitateľa. Je čas poznať triedy moderných liekov na kontrolu arytmie. Lieky používané na liečbu arytmií patria do 4 tried. Niektoré z nich majú svoje vlastné podskupiny, pre zjednodušenie popíšeme jedného zástupcu pre každú triedu, to by malo stačiť.

Trieda I – lieky stabilizujúce membrány (podobné chinidínom)

Lieky triedy 1 na obnovenie rytmu potláčajú automatickú stimuláciu srdcového uzla – sínusového uzla. Ak je dávka príliš vysoká na to, aby bola toxická, všetka aktivita kardiostimulátora zmizne a srdce sa zastaví. Existujú tri podtriedy: 1a, 1c a 1c. Ich vplyv na akčný potenciál myokardu sa líši. Dobre, lieky podtriedy 1 ju zvyšujú, lieky podtriedy 2 ju znižujú a lieky podtriedy 1C ju nemenia.

Podskupina IA: prokaínamid (novokaínamid, pronestil, kardioritmín)

Dodáva sa vo forme kapsúl, tabliet, tabliet s pomalým uvoľňovaním a ampuliek. Prokaínamid znižuje vodivosť takmer vo všetkých oblastiach srdca. Sú to komory, predsiene, štruktúry tesne pod atrioventrikulárnym uzlom. Dôležitou vlastnosťou tohto lieku je, že zvyšuje prah, ale je to pri intravenóznej injekcii, zatiaľ čo tablety majú krátkodobý účinok zvyšovania prahu.

Novokaínamid bol ako klasický antiarytmický liek podrobne skúmaný: v databáze Národnej lekárskej knižnice USA existuje 4 500 rôznych štúdií, článkov a publikácií o tomto antiarytmickom lieku.

https:/

ubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?termín=novokainamid

Novokaínamid inhibuje štvrtý stupeň depolarizácie a pomáha pri tých arytmiách, ktoré majú zvýšený automatizmus sínusového uzla. Účinok tohto lieku je závislý od dávky a jeho antiarytmický účinok je spôsobený aktívnym metabolitom, ktorý sa vytvára v pečeni. Existuje však nebezpečenstvo náhleho poklesu krvného tlaku, pretože sa rozšíria periférne cievy.

Po užití tabliet začína účinok približne za 10 minút a pri intravenóznom podaní okamžite. Maximálny účinok – jeden a pol hodiny, trvanie plného účinku – od 5 do 10 hodín. Arytmológovia odporúčajú, že krátke cykly liečby sú lepšie tolerované ako dlhé cykly. Ak sa však používa veľmi dlho, existuje zvýšené riziko systémového lupus erythematosus, aj keď veľmi dobre funguje.

Veľmi dôležitý aspekt jeho použitia je vo včasnom pooperačnom období po operácii koronárneho bypassu. Ak sa podáva 4 dni po operácii, významne sa znižuje riziko fibrilácie predsiení a komorovej tachykardie. Ďalšími indikáciami sú predĺžené komorové arytmie, extrasystoly, supraventrikulárne tachyarytmie, ako je flutter predsiení, Wolffov-Parkinsonov-Whiteov syndróm, ktorý sa môže prejavovať ako fibrilácia predsiení.

Novokaínamid je prísne kontraindikovaný pri ťažkej srdcovej blokáde, v prítomnosti systémového lupus erythematosus a pri užívaní srdcových glykozidov. Vedľajšie účinky môžu zahŕňať akútny pokles krvného tlaku, bolesť hlavy agranulocytózu a iné stavy.

Novokaínamid si vyžaduje osobitné bezpečnostné opatrenia. Patrí sem kontrola kreatinínu v sére, pravidelné krvné testy a testy na titre antinukleárnych protilátok pri systémovom lupus erythematosus. Novokaínamid vyrába ruská spoločnosť „Organika“ a balenie tabliet stojí 120 Euro.

Podskupina IB – Lidokaín (xylokaín, xykaín)

Lidokaín je samozrejme oveľa známejší ako lokálne anestetikum, napr. pri menších operáciách v zubnom lekárstve. Je to tiež účinné antiarytmikum, ktoré na rozdiel od novokaínamidu blokuje nielen otvorené sodíkové kanály, ale aj tie, ktoré sú inaktivované. Táto trieda má malý alebo žiadny vplyv na vedenie v srdci, a preto nerozširuje komorový komplex QRS (čas kontrakcie sa nepredlžuje). Lidokaín pôsobí selektívne na poškodené tkanivo myokardu, napr. pri ischémii, a spôsobuje lokálnu blokádu pulzu. Je dôležité, že lidokaín nemá takmer žiadny účinok na tonus autonómneho nervového systému, na rozdiel od novokaínamidu neznižuje krvný tlak ani ejekčnú frakciu.

Lidokaín, podobne ako iné lieky tejto skupiny, je indikovaný pri vzniku komorových arytmií pri akútnom infarkte myokardu, komorových arytmiách po predávkovaní srdcovými glykozidmi a pri tzv. digitalisovej intoxikácii. Indikácie – a iné poruchy komorového rytmu, ako sú extrasystoly, tachykardia.

Resuscitátori veľmi radi používajú lidokaín, ak sa porucha rytmu vyskytne počas operácie alebo napr. pri katetrizácii srdca. Lidokaín sa podáva vždy intravenózne, pacienti doma nedostávajú liek v tabletách. Táto dávka by sa mala podávať 3 – 4 minúty a nemala by sa podávať príliš rýchlo, pretože by sa rýchlo dostala do toxického rozsahu dávok. Niekedy sa podáva intramuskulárne, ale v zahraničí sa používajú injekčné striekačky pre dospelých a na zastavenie arytmie sa môže podať intramuskulárne s 2 ml lidokaínu. Boli vyradené, pretože príliš rýchlo prekročili terapeutickú dávku a dostali sa do toxického rozsahu.

Lidokaín nie je vhodný pre pacientov s atrioventrikulárnou blokádou, Wolffovým-Parkinsonovým-Whiteovým syndrómom. Ak si spomínate, novokainamid bol predtým indikovaný na tento stav, hoci lieky patria do rovnakej triedy, ale v rôznych podskupinách. Lidokaín by sa nemal podávať osobám so závažným ochorením pečene a najmä by sa nemali kombinovať lokálne anestetiká s pridaním adrenalínu, pretože existuje výrazné riziko vazokonstrikcie a ischémie.

Nežiaduce účinky lidokaínu súvisia s dávkou a je možné, že sa vyvinie bradykardia a zástava sínusového uzla. Môže sa objaviť ospalosť a bolesť hlavy, necitlivosť končatín, parestézie, dvojité videnie a svalové zášklby. Keďže lidokaín môže interagovať s inými antiarytmikami, napríklad s novokaínamidom, je absolútne zakázané samostatne pridávať akékoľvek iné lieky bez konzultácie s arytmológom.

Lidokaín je jedným z najlacnejších liekov a dá sa kúpiť takmer v každej lekárni, určite nie ako antiarytmikum, ale ako lokálne anestetikum. Nie je určený na domáce použitie v Rusku. 10 ampuliek s 2 ml 2% lidokaínu, ktoré vyrába domáca spoločnosť Biosintez, možno zakúpiť už za 20 Euro.

Podskupina IC – Propafenón (Ritmonorm)

Kardiostimulačné lieky v tejto podskupine zabraňujú činnosti rýchlych sodíkových kanálov v myokarde a nemajú žiadny vplyv na rýchlosť akčného potenciálu, ale spomaľujú prenos impulzov v niektorých zväzkoch. Je to jasne viditeľné na EKG. Podávanie propafenónu vedie k predĺženiu komorovej kontrakcie, čo sa prejavuje dilatáciou komorového komplexu. Tieto lieky majú silný antiarytmický účinok, pretože pomerne silno inhibujú vedenie. Ale, bohužiaľ, propafenón je jediný biely a nadýchaný. V súčasnosti je to teda pravdepodobne jediný liek v tejto triede, ktorý sa používa.

V deväťdesiatych rokoch prebehla závažná dvojito zaslepená, randomizovaná, placebom kontrolovaná štúdia s názvom CAST. Ukázalo to úžasné veci. U všetkých pacientov, ktorí mali infarkt myokardu, ale ktorí mali aj komorovú extrasystolu bez akýchkoľvek príznakov, sa po dlhodobej liečbe prípravkami tejto triedy, konkrétne enkaenidom a flekainidom, zvýšila celková úmrtnosť. Posúďte sami: v skupine, ktorá dostávala placebo, t. j. figurínu, bola úmrtnosť až 3 %, zatiaľ čo pri antiarytmikách až 10 %. Táto skutočnosť prišla nečakane a nasledoval úpadok tejto obľúbenej a dokonca prestížnej podtriedy.

Iba propafenón je podozrivý a používa sa pod názvami Ritmol, Propanorm, Normorhythm. Má komplexný účinok. Propafenón má vlastnosti lokálneho anestetika, slabé beta-blokátory a účinky antagonistu vápnika v jednom. Je však bezpečný, ak sa používa ako preventívne opatrenie na kontrolu rôznych komorových a supraventrikulárnych arytmií. Propafenón však môže spôsobiť niektoré zlé veci, napríklad zvýšiť tlak v pravej srdcovej a pľúcnej tepne a znížiť srdcovú frekvenciu, a preto by sa nemal podávať pacientom, ktorí majú ejekčnú frakciu nižšiu ako 50 %.

Propafenón sa v súčasnosti používa len pri komorových arytmiách, ktoré majú vysoké riziko ohrozenia života. Kedysi sa ním liečili pacienti so širokou škálou komorových a supraventrikulárnych arytmií, ale začal mať nepríjemné proarytmické účinky, ktoré sa zistili u takmer 20 % všetkých pacientov.

Propafenón je kategoricky kontraindikovaný v prípadoch kardiogénneho šoku, zle kontrolovaného srdcového zlyhania, zriedkavých srdcových úderov (bradyarytmií) a slabosti sínusového uzla, ťažkej atrioventrikulárnej blokády, bronchiálnej astmy alebo ťažkej obštrukčnej choroby pľúc. Propafenón môže mať vedľajšie účinky, ako je trepot predsiení a dokonca zástava srdca, ale ak sa nepodáva vo vysokých dávkach. Po tomto vedľajšom účinku nie je potrebné pokračovať v liečbe, ale stále je možné pridať. Prolafenón môže spôsobiť halucinácie, zmätenosť, poškodenie pečene, anémiu, plešatosť a impotenciu, rozvoj systémového lupus erythematosus a dokonca depresiu. Zoznam je dobrý a účelný. Napriek tomu sa propafenón používa v krátkych intervaloch pri závažných stavoch a pomáha. Jedno balenie 50 tabliet Ritmonormu stojí v priemere 540 Euro. Vyrobené spoločnosťou Abbot.

Samostatný liek triedy 1, etacín

Etacizín (dietylaminopropionyl etoxykarbonylaminofenotiazin), dostupný vo forme tabliet a roztoku, tiež znižuje vstupný prúd sodíkových iónov a má významný antiarytmický účinok pri komorových a supraventrikulárnych arytmiách, pri ktorých iné antiarytmiká zlyhali. Účinok na srdce je jasne viditeľný na EKG, ak sa EKG vykonáva na pozadí liečby. PQ interval je výrazne predĺžený o 17 % a komorový QRS komplex je rozšírený o 25 %. Preto trvá o štvrtinu dlhšie, kým sa impulz vydá, než dôjde ku komorovej kontrakcii.

Za najdôležitejší nežiaduci účinok etacínu sa považuje arteriálna hypotenzia, ktorá spolu s inhibíciou intraventrikulárneho a atrioventrikulárneho vedenia môže situáciu ešte zhoršiť. Preto je v prípade nízkeho krvného tlaku potrebné vyhnúť sa mu bez ohľadu na výhody. Podáva sa intravenózne, pomerne pomaly rýchlosťou 10 mg za minútu. 50 mg tablety 3-krát denne, ale nie viac ako 200 mg denne. Môže mať aj nebezpečný proarytmický účinok, spôsobuje dýchavičnosť a búšenie srdca, pri vysokých dávkach môže viesť k pľúcnej embólii a dokonca k infarktu myokardu. závraty v 15 % prípadov, nevoľnosť a dokonca zadržiavanie moču v 10 % prípadov. Napriek tomu je Etacizin pomerne drahý. Balenie 50 tabliet na 3 týždne používania stojí v priemere 1500 Euro. Etacizín vyrába lotyšská spoločnosť Olainfarm.

Vo všeobecnosti treba povedať, že od štúdií v posledných desaťročiach 20. storočia sa ukázalo, že antiarytmiká triedy 1 môžu zvýšiť úmrtnosť pacientov s arytmiami, ak sa používajú nepretržite počas dlhého obdobia. Lieky triedy 1 sa dnes používajú zriedkavo a len na liečbu príznakov arytmie alebo na udržanie normálneho sínusového rytmu u pacientov, ktorí majú fibriláciu predsiení v zdravom srdci (bez organických zmien, ako je dilatácia komory, hypertrofia alebo anomálie chlopní). Nepoužívajú sa na predĺženie očakávanej dĺžky života a nepodávajú sa ľuďom s vysokým rizikom náhlej smrti.

Čím boli tieto lieky, ktoré sa v osemdesiatych rokoch hojne používali, nahradené? Revolúcia v medicínskych technológiách: nástup defibrilátorov, kardioverzie, nových, minimálne invazívnych chirurgických zákrokov na prevodovom systéme srdca a zavedenie nových liekov do klinickej praxe.

Trieda II – beta-adrenoblokátory

Tieto lieky sú podstatne bezpečnejšie ako lieky triedy I a používajú sa na liečbu vysokého krvného tlaku, často dlhodobo, ale môžu zasahovať do srdcového vedenia a automatickej kontroly pulzu. Všetky lieky v tejto skupine špecificky inhibujú adrenergnú stimuláciu zdrojov rytmu a ak sa podávajú vo vysokých dávkach, majú membránu stabilizujúci účinok. Výsledkom je znížená elevácia akčného potenciálu, zvýšenie elektrického prahu excitácie pre bunky myokardu (myokardiocyty) a nižšia rýchlosť impulzu.

Nebudeme tu rozoberať jednotlivé skupiny beta-adrenoblokátorov, len povieme, že súčasné všeobecné indikácie na ich predpisovanie sú veľmi, veľmi široké. Ide o vysoké alebo supraventrikulárne arytmie od sínusovej tachykardie až po fibriláciu predsiení, pričom fibrilácia predsiení je samozrejme prvá. Ide o komorové arytmie vo forme extrasystol. Blokátory sú indikované pri hypertrofickej kardiomyopatii, pri strese (keďže srdce sa častejšie sťahuje pod vplyvom adrenalínu) a pri faktorových paroxyzmálnych supraventrikulárnych tachykardiách. Používajú sa na prevenciu recidív komorových arytmií vrátane prevencie náhlej smrti u pacientov po infarkte. Ukázalo sa, že používanie beta-adrenoblokátorov významne zlepšuje prežívanie, napríklad u pacientov s komorovou fibriláciou.

Propranolol, nadolol, atenolol, metoprolol. Medzi oveľa častejšie používané komerčné názvy však patria Anaprilin, Obzidan, Tenormin, Betacard, Betaloc, Egiloc. Najdrahším v súčasnosti používaným liekom je Betaloc, ktorý vyrába švédska spoločnosť Astrazeneca. Fľaštička 100 100 mg tabliet stojí v priemere 490 Euro., ktorý je tiež lacný.

Hoci je liečba beta-adrenoblokátormi pri arytmiách veľmi rozšírená, má aj mnohé úskalia. Je potrebné zvážiť vedľajšie účinky – hypotenziu, možnú latentnú sympatomimetickú aktivitu, možnosť bronchospazmu a množstvo ďalších účinkov, ktoré musia posúdiť odborníci.

Lieky triedy III, ktoré spomaľujú repolarizáciu (sotalol, amiodarón)

Amiodarón takmer bezkonkurenčne kraľuje tretej triede antiarytmík, za ním nasledujú sotalol a bretiliumtozylát. Uvažujme o amiodaróne, ktorý je vo všeobecnosti veľmi rozšírený v nemocniciach aj na pohotovosti, pretože je jedným z hlavných antiarytmík.

Na Pubmede je viac ako 11000 článkov, štúdií a publikácií o amiodarone. A keď sa objavil, všeobecne sa považoval za „jedinečný antiarytmický liek“. Existuje dokonca publikácia s týmto názvom z roku 1983:https:/

ubmed.ncbi.nlm.nih.gov/6349912/

Amiodaron, dostupný vo forme tabliet a roztoku. Pôsobenie amiodarónu na srdcový rytmus je mimoriadne komplexné a dalo by sa povedať, že podobne ako účinok všetkých antiarytmík, „od každého trochu“. Nebudeme tu opisovať jeho účinky, pretože by to mohlo vyústiť do celej knihy. Je to len povedať, že je to najsilnejší antiarytmikum, a čo je najdôležitejšie, môže odstrániť komorovú fibriláciu, a priviesť človeka späť z klinickej smrti.

Dlhodobé užívanie amiodarónu znižuje vznik komorovej fibrilácie a komorovej tachykardie približne o polovicu, ale je to jednosmerná hra: ak ho prestanete užívať, zhorší sa prognóza života pacientov so závažnými poruchami rytmu. Tablety amiodaronu sú účinné nielen po núdzovej defibrilácii, ale dokážu tiež zvrátiť fibriláciu predsiení na normálny sínusový rytmus, a to až v 86 % všetkých prípadov. Aj keď pacient s poruchou kardiostimulácie vyskúšal pred začatím liečby amiodaronom rôzne lieky a neustále potreboval kardioverziu (elektrickú kardiostimuláciu), amiodaron bol účinný v 20 % týchto ťažkých prípadov.

Amiodaron podávaný intravenózne pomáha rýchlo – u starších ľudí s tachykardickou fibriláciou predsiení, ktorú nemožno ničím kontrolovať a stav sa postupne zhoršuje. Podávanie amiodarónu vedie k priemernému zníženiu srdcovej frekvencie o 40 úderov za minútu a k výraznému zvýšeniu nízkeho krvného tlaku už po jednej hodine. Zvyšuje srdcový výdaj a obnovuje sínusový rytmus. Amiodarón tiež pomerne dobre funguje v kombinácii s liekmi, ako sú digoxín, chinidín, propafenón. Medzi ďalšie indikácie použitia amiodarónu patrí profylaxia arytmií pri operáciách na otvorenom srdci, liečba nebezpečných arytmií atď.

V Spojených štátoch bolo napríklad vypracované národné usmernenie pre intravenózne podávanie amiodarónu pri život ohrozujúcich arytmiách. Celková denná dávka počas prvých 24 hodín by mala byť približne 1000 mg alebo 1 g. Spoľahlivo znižuje riziko celkovej mortality pri závažných arytmiách.

Je tu však jedna mucha. Amiodarón by sa nemal podávať u pacientov so slabosťou sínusového uzla a bradykardiou, s nízkou ejekčnou frakciou menej ako 40 % (preto by mal byť na začiatku známy), s atrioventrikulárnou blokádou 3. stupňa, s nízkou koncentráciou draslíka v plazme a najmä na pozadí silných diuretík, s vysokým rizikom straty draslíka. Všetky tieto látky, ak sa podávajú s amiodarónom, môžu zvýšiť riziko náhlej smrti.

Z vedľajších účinkov amiodarónu existuje jeden závažný potenciálny stav, ktorý môže byť smrteľný – pneumonitída, t. j. intersticiálny alebo alveolárny zápal pľúcneho tkaniva s difúznym postihnutím pľúc a fibrózou. Pacient bude mať ťažkú dýchavičnosť a sipot v pľúcach, hypoxiu v krvi, zápal pohrudnice, zvýšenú sedimentáciu a zvýšenú teplotu. Keďže pacient je zvyčajne starší a má závažnú arytmiu, organické poškodenie srdca – miera úmrtnosti pri týchto pneumonitídach môže byť až 10 %, čo je veľmi vysoké číslo. Liek má proarytmický účinok, ale maximálne v 5 % prípadov môže spôsobiť atrioventrikulárny blok a poškodiť pečeň.

Jednou zo zaujímavých vlastností amiodarónu je, že je fotosenzibilizujúci. Ak pacient užíva tablety dlhší čas a v lete je vystavený slnku, odhalené časti tela sa zmenia na fialové, modročerveno-modré a sivé. V niektorých prípadoch spôsobilo užívanie amiodarónu poruchu funkcie štítnej žľazy, a to buď smerom nahor (hypertyreóza), alebo nadol (hypotyreóza), pričom polovica pacientov pociťuje nevoľnosť, najmä ak majú srdcové zlyhanie a dávka amiodarónu je vysoká.

Amiodaron môže ako prevencia arytmie spôsobiť náhly pokles krvného tlaku alebo iné komplikácie, ak sa užíva počas operácie. Osobitnú pozornosť však treba venovať intravenóznemu podávaniu amiodarónu. Pri injekčnom podaní roztoku do periférnej žily môže dôjsť k flebitíde, takže aby sa zabránilo jej „spáleniu“ amiodarónom, musí byť koncentrácia nízka. Kapačky na infúziu by mali byť zo špeciálneho materiálu, pretože polyvinylchlorid, z ktorého sú vyrobené bežné kvapačky, môže adsorbovať amiodarón a znižovať jeho koncentráciu v tele. Súhrnne možno povedať, že Amiodaron je vynikajúci, ale lekár musí mať skúsenosti s Amiodaronom, aby sa vyhol podvodu.

Blokátory pomalých vápnikových kanálov triedy IV

Štvrtá a posledná trieda antiarytmík pozostáva z rôznych antagonistov vápnika. Nepôsobia na sodíkové, ale na pomalé vápnikové kanály, blokujú ich a zastavujú pomalý tok vápnika do buniek srdcového svalu – myokardiocytov. Z mnohých rôznych produktov v tejto triede majú klinicky relevantný účinok len dva: diltiazem a verapamil, zatiaľ čo ostatné majú len malé alebo žiadne využitie pri arytmiách.

Verapamil, známy aj pod názvom Isoptin alebo Finoptin, je lacný a široko dostupný. Napríklad miestne vyrábaný verapamil stojí v priemere 50 Euro za balenie tabletiek, zatiaľ čo najdrahší dovážaný predĺžený izoptin stojí 440 Euro za balenie 30 tabletiek.

V prípadoch supraventrikulárnej tachykardie, paroxyzmálnej fibrilácie predsiení a flutteru predsiení sú indikované verapamil a jeho analógy. Liek sa pomaly podáva intravenózne, pričom sa počas podávania zaznamenáva EKG a meria sa krvný tlak. A je nevyhnutné, aby sa dodržiavala počiatočná dávka. Tablety sa zvyčajne používajú na prevenciu epizód supraventrikulárnej tachykardie alebo iných arytmií podľa pokynov lekára. typická denná dávka je 240 mg, rozdelená do 3 dávok. Verapamil môže interagovať s inými antiarytmikami, čo môže byť nebezpečné. Ak sa z prvej skupiny užije napríklad chinidín, môže dôjsť k závažnej hypotenzii (poklesu krvného tlaku).

Zhrnutie „štyroch tried“

Vidíme, že existuje pomerne veľa antiarytmík. Všetky tieto lieky majú prísne indikácie, najmä u pacientov, ktorí už majú zmeny v štruktúre srdca. Ide o hypertrofiu myokardu v ľavej komore, pacientov po infarkte alebo pacientov s chronickým srdcovým zlyhaním. Nemali by sa im podávať lieky triedy 1 a môžu spôsobiť závažnejšie arytmie ako predtým. U týchto pacientov sa zvyčajne používajú len beta-adrenoblokátory a lieky triedy III. Najčastejšie amiodaron alebo cordaron a o niečo menej často sotalol.

Existuje pomerne veľa štúdií, ktoré ukazujú, že betablokátory a amiodarón znižujú riziko náhlej smrti. Ale bez ohľadu na to, ako veľmi sa snažíme podávať antiarytmiká, kardioverter-defibrilátory implantované pacientovi sú najmenej 10-krát účinnejšie. V súčasnosti by si defibrilátory aj lieky nemali navzájom konkurovať, ale mali by sa používať spoločne na liečbu rôznych arytmií.

Niektoré ďalšie lieky

Okrem schválených antiarytmík existujú aj lieky z iných skupín, ktoré sa používajú na zastavenie záchvatov arytmie. Ide predovšetkým o srdcové glykozidy. Sú veľmi dobré spolu s betablokátormi alebo verapamilom, a to najmä pri fibrilácii a flutteri predsiení. Z glykozidov sa najčastejšie používa digoxín. Ale aj srdcové glykozidy môžu prekvapiť. Napríklad u pacientov s fibriláciou predsiení môžu spôsobiť, že paroxyzmálna fibrilácia predsiení bude trvalá. Na druhej strane, perzistentná forma fibrilácie predsiení môže byť ešte miernejšia ako dočasná arytmia. Faktom je, že tromboembolické komplikácie, ako napríklad tromboembolická mozgová príhoda, sa vyskytujú oveľa častejšie pri jednotlivých epizódach „blikania“ ako pri trvalej forme.

Okrem srdcových glykozidov sa predpisujú aj prípravky s obsahom draslíka, ako je chlorid draselný. Platí pravidlo, že ak má pacient nízku hladinu draslíka v plazme, mala by sa najprv kompenzovať hypokaliémia a srdcový rytmus sa môže normalizovať po podaní samotného draslíka. Horčík sa môže podávať aj ako antiarytmikum v prípade nedostatku horčíka, ale je kontraindikovaný v prípade úplnej blokády srdca. Predovšetkým síran horečnatý alebo magnézium, ktoré sa môže používať perorálne.

Existujú aj iné typy liekov, ktoré znižujú riziko náhlej srdcovej smrti v dôsledku komorovej tachykardie a komorovej fibrilácie, a nie sú to lieky na arytmiu. Patria medzi ne inhibítory ACE, statíny, blokátory aldosterónu a dokonca aj polynenasýtené mastné kyseliny omega-3, ktoré sa nachádzajú v kvalitných mastných rybách a rybom oleji. Všetky tieto lieky nemajú žiadny vplyv na kontraktilitu srdcového svalu alebo vedenie, ale zďaleka neovplyvňujú myokard, ale menia reakcie sympatoadrenálneho systému, ktorý zohráva aktívnu úlohu pri regulácii srdcovej činnosti a cirkulácie.

Na záver je potrebné pripomenúť, že veľmi veľa liekov opísaných v tomto materiáli má nízku cenu, pretože sú každoročne na zozname životne dôležitých a nevyhnutných liekov (VED), a to oprávnene.

Záver: primárna a sekundárna prevencia arytmií

Na záver možno povedať, že existujú dva mimoriadne dôležité typy profylaktického prístupu, pretože arytmiám je ľahšie predchádzať ako ich liečiť, nehovoriac o náhlej srdcovej smrti, ktorej je oveľa ľahšie predchádzať ako ju liečiť.

Profylaxia môže byť primárna alebo sekundárna. Primárna prevencia je komplex opatrení „pred príchodom hromu“. Hovoríme teda o vysokorizikových pacientoch, ktorí v minulosti nemali žiadne život ohrozujúce arytmie. Sekundárna profylaxia je však určená pre pacientov, ktorí už mali život ohrozujúcu epizódu arytmie, napr. keď udrel hrom. Prirodzene, pacientov, ktorí potrebujú primárnu prevenciu, je oveľa viac ako pacientov, ktorí potrebujú sekundárnu prevenciu.

Primárna prevencia sa najlepšie dosiahne implantáciou defibrilátora-kardiovertera a podávaním farmakologickej liečby. Implantovaný prístroj predsa nemôže zabrániť nebezpečnej arytmii – jeho úlohou je vyrovnať sa s ňou, keď už nastane, a liečiť ju. Lieky tiež nemôžu 100% zabrániť arytmii. Ak by to tak bolo, prečo by potrebovali kardioverter-defibrilátor??

Cieľom antiarytmík je znížiť výskyt život ohrozujúcich arytmií. Implantované zariadenia sa potom budú spúšťať menej často, a preto vydržia dlhšie. Kardioverter a antiarytmiká sú preto veľmi užitočné ako primárna profylaxia a poskytujú kompletnú liečbu.

Kombinovaný prístup sa môže použiť aj v sekundárnej prevencii. V každom prípade sa však musí implantovať kardioverter-defibrilátor. Ak už raz došlo k život ohrozujúcej epizóde, neexistuje záruka, že pacient prežije druhú epizódu pri užívaní toho istého lieku. Preto neexistuje žiadna alternatíva k implantácii.

Ešte jedna chúlostivá poznámka: aj tie najsilnejšie moderné antiarytmiká, ako je Cordarone, sú veľmi neúčinné len vtedy, ak sa u vás už raz vyskytol nebezpečný stav, najmä náhla srdcová smrť.

Niektoré štatistiky sú sklamaním. Ak by sa v skupine pacientov, ktorí potrebujú sekundárnu prevenciu, používali len lieky a nebol by nasadený defibrilátor, po 3 rokoch by sa z tejto skupiny pacientov nepodarilo úspešne resuscitovať viac ako 30 %.

Ide o veľmi dôležitú informáciu a pacienti, ktorí navštevujú arytmológa, by si ju mali vypočuť a opýtať sa svojho lekára, či majú indikáciu na podobný kardioverter-defibrilátor.

Prehľad liekov proti rytmu

Nominácia	názov výrobku	cena
Trieda I – látky stabilizujúce membrány (chinidinónu podobné) na liečbu arytmií	Podskupina IA: prokaínamid (novokaínamid, pronestil, kardioritmín)	110€
Podskupina IB – Lidokaín (xylokaín, xykaín)	43€
Podskupina IC – Propafenón (Ritmonorm)	302€
Jediný liek triedy 1 na arytmiu	ETACISIN	1 455 €
TRIEDA II – BETA-ADRENOBLOKÁTORY pre arytmie	Anaprilín, Obzidan, Tenormin, Betacard, Betaloc, Egiloc	24 €
Lieky na arytmiu triedy II, ktoré spomaľujú repolarizáciu	Sotalol, amiodaron	98 €
Blokátory pomalých vápnikových kanálov triedy IV na liečbu arytmií	Verapamil, izoptin, finoptin	43 €
Niektoré ďalšie lieky na arytmiu	digoxín	30€

Trieda I – lieky na stabilizáciu membrán (podobné chinidínom) pri arytmiách

Lieky triedy I inhibujú automatickú stimuláciu srdcového uzla – sínusového uzla. Ak je dávka príliš vysoká na to, aby bola toxická, všetka aktivita kardiostimulátora zmizne a srdce sa zastaví. Existujú tri podtriedy: 1a, 1c a 1c. Ich vplyv na akčný potenciál myokardu sa líši. Napríklad lieky triedy 1 ho zvyšujú, lieky triedy 2 ho znižujú a lieky skupiny 1C ho nemenia.

Podskupina IA: prokaínamid (novokaínamid, pronestil, kardioritmín)

Liek je dostupný vo forme kapsúl, tabliet, tabliet s pomalým uvoľňovaním a ampuliek na intravenóznu injekciu. Prokaínamid znižuje vodivosť takmer vo všetkých častiach srdca. Sú to komory, predsiene, štruktúry tesne pod atrioventrikulárnym uzlom. Dôležitou vlastnosťou tohto lieku je, že zvyšuje prah fibrilácie, ale to pri intravenóznom podaní, zatiaľ čo tablety majú krátkodobý účinok zvýšenia prahu komorovej fibrilácie.

Novokaínamid inhibuje fázu IV depolarizácie a pomáha pri tých arytmiách, pri ktorých je zvýšený automatizmus sínusového uzla. Tento liek je závislý od dávky a má antiarytmické účinky vďaka aktívnemu metabolitu, ktorý sa vytvára v pečeni. Existuje však nebezpečenstvo náhleho poklesu krvného tlaku, pretože periférne cievy sú rozšírené.

Pri užívaní tabliet sa účinok dostaví približne za 10 minút, ale pri intravenóznej injekcii je účinok okamžitý. Maximálny účinok – jeden a pol hodiny a trvanie účinku – od 5 do 10 hodín. Arytmológovia tvrdia, že krátke kurzy sú lepšie tolerované ako dlhšie. Ak sa však predpisuje na veľmi dlhý čas, existuje zvýšené riziko systémového lupus erythematosus, aj keď veľmi dobre účinkuje.

Je veľmi dôležité používať tento liek vo včasnom pooperačnom období po operácii koronárneho bypassu pri ochorení koronárnych tepien. Ak sa podáva pacientom do 4 dní po operácii, významne znižuje riziko porúch rytmu, ako je fibrilácia predsiení a komorová tachykardia. Medzi ďalšie indikácie patria predĺžené epizódy komorových arytmií, extrasystoly, supraventrikulárne tachyarytmie, ako je flutter predsiení, Wolffov-Parkinsonov-Whiteov syndróm, ktorý sa môže prejavovať ako fibrilácia predsiení.

Novokaínamid je prísne kontraindikovaný pri ťažkej srdcovej blokáde, v prítomnosti systémového lupus erythematosus a pri užívaní srdcových glykozidov. Vedľajšie účinky môžu zahŕňať silný pokles krvného tlaku, bolesť hlavy, agranulocytózu a iné stavy.

Pri používaní novokaínamidu sa musia dodržiavať osobitné bezpečnostné opatrenia. Je to kontrola kreatinínu v sére, pravidelné krvné analýzy, titre antinukleárnych protilátok na systémový lupus erythematosus. Novokainamid vyrába ruská spoločnosť „Organika“ a balenie tabliet stojí 120 Euro.

Podskupina IB – Lidokaín (xylokaín, xykaín)

Lidokaín je samozrejme oveľa známejší ako lokálne anestetikum, napr. pri malých operáciách v zubnom lekárstve. Je to tiež účinné antiarytmikum, ktoré na rozdiel od novokaínamidu blokuje nielen otvorené sodíkové kanály, ale aj tie, ktoré sú inaktivované. Lieky tejto triedy nemajú prakticky žiadny vplyv na vedenie v srdci, a preto nemajú vplyv na rozšírenie komorového komplexu QRS (čas kontrakcie sa nepredlžuje). Lidokaín pôsobí selektívne na poškodené tkanivo myokardu, napr. pri ischémii, a vyvoláva lokálne pulzové blokády. Dôležité je, že lidokaín nemá takmer žiadny účinok na tonus autonómneho nervového systému, na rozdiel od novokaínamidu neznižuje krvný tlak ani neznižuje srdcový výdaj.

Lidokaín, podobne ako iné lieky tejto skupiny, je indikovaný pri vzniku komorových arytmií pri akútnom infarkte myokardu, komorových arytmiách po predávkovaní srdcovými glykozidmi, tzv. digitalisovej intoxikácii. Indikácie – iné poruchy komorového rytmu, ako sú extrasystoly, tachykardia.

Lidokaín je veľmi obľúbený u resuscitátorov, keď dôjde k poruche rytmu počas operácie alebo napríklad počas katetrizácie srdca. Lidokaín sa podáva vždy intravenózne; pacienti nedostávajú liek v tabletách doma. Podáva sa 3 – 4 minúty a nemal by sa podávať rýchlo, pretože môže rýchlo klesnúť do toxického dávkového rozsahu. Niekedy sa podáva intramuskulárnou injekciou, ale v zahraničí sa používajú injekčné striekačky pre dospelých, ktorí si môžu intramuskulárne aplikovať 2 ml lidokaínu na zastavenie arytmie. Tabletky boli vyradené, pretože je ľahké veľmi rýchlo prekročiť terapeutickú dávku a dostať sa do toxického rozsahu.

Lidokaín sa nesmie podávať pacientom s atrioventrikulárnou blokádou, Wolffovým-Parkinsonovým-Whiteovým syndrómom. Ak si pamätáme, predchádzajúci liek, novokainamid, bol indikovaný pre tento stav, hoci lieky patria do rovnakej triedy, ale v rôznych podskupinách. Lidokaín by sa nemal podávať osobám so závažným ochorením pečene a najmä by sa nemali kombinovať lokálne anestetiká s pridaním adrenalínu, pretože existuje výrazné riziko vazokonstrikcie a ischémie.

Nežiaduce účinky lidokaínu sú závislé od dávky a môže sa vyskytnúť bradykardia a zástava sínusového uzla. Môže sa objaviť ospalosť a bolesť hlavy, necitlivosť končatín, parestézie, dvojité videnie a svalové zášklby. Keďže lidokaín môže interagovať s inými antiarytmikami, novokaínamidom, je absolútne zakázané pridávať akékoľvek iné lieky bez konzultácie s arytmológom.

Lidokaín je jedným z najlacnejších dostupných liekov a dá sa kúpiť takmer v každej lekárni, určite nie ako antiarytmikum, ale ako lokálne anestetikum. Nie je určený na domáce použitie v Rusku. 10 fľaštičiek s 2 ml 2% lidokaínu od spoločnosti Biosintez možno zakúpiť už za 20 Euro.

Podskupina IC – Propafenón (Ritmonorm)

Kardiostimulačné lieky v tejto podskupine zabraňujú činnosti rýchlych sodíkových kanálov v myokarde a nemajú žiadny vplyv na rýchlosť akčného potenciálu, ale spomaľujú prenos impulzov v niektorých zväzkoch. To je jasne viditeľné na EKG. Podávanie propafenónu vedie k predĺženiu komorovej kontrakcie, čo sa prejavuje rozšírením komorového komplexu. Tieto lieky majú silný antiarytmický účinok, pretože pomerne silno inhibujú vedenie. Ale, bohužiaľ, propafenón je jediný „biely a nadýchaný“. Preto je pravdepodobne jediným liekom z tejto skupiny liekov, ktorý sa v súčasnosti používa.

V deväťdesiatych rokoch prebehla veľká dvojito zaslepená, randomizovaná, placebom kontrolovaná štúdia s názvom CAST. Ukázalo to úžasné veci. U všetkých pacientov, ktorí utrpeli infarkt myokardu, ale mali komorové extrasystoly, ktoré boli asymptomatické, sa po dlhodobej liečbe liekmi tejto skupiny, konkrétne enkaenidom a flekainidom, preukázalo zvýšenie celkovej úmrtnosti. Posúďte sami: v skupine, ktorá dostávala placebo, t. j. figurínu, bola miera úmrtnosti do 3 %, ale pri antiarytmikách to bolo až 10 %. Táto skutočnosť prišla nečakane a po nej začal úpadok tejto populárnej a dokonca prestížnej podtriedy.

Jediným liekom, ktorý nie je podozrivý, je propafenón, ktorý sa používa pod názvami Ritmol, Propanorm, Normorhythm. Jeho účinok je komplexný. Propafenón má vlastnosti lokálneho anestetika, slabého beta-blokátora a účinky antagonistu vápnika v jednom. Je však bezpečný, ak sa používa ako preventívne opatrenie na zastavenie rôznych komorových a supraventrikulárnych arytmií. Propafenón však môže spôsobiť niekoľko zlých vecí: spôsobuje zvýšenie tlaku v pravej srdcovej a pľúcnej tepne a má znížený srdcový index, preto by sa nemal podávať pacientom, ktorí majú ejekčnú frakciu nižšiu ako 50 %.

Propafenón sa v súčasnosti používa len pri komorových arytmiách, pri ktorých je vysoké riziko ohrozenia života. Kedysi sa používal u pacientov so širokou škálou komorových a supraventrikulárnych arytmií, ale začal mať nepríjemný proarytmický účinok, ktorý sa vyskytuje u takmer 20 % všetkých pacientov.

Propafenón je kategoricky kontraindikovaný pri kardiogénnom šoku, zle kontrolovanom srdcovom zlyhávaní, zriedkavých srdcových rytmoch (bradyarytmiách) a slabosti sínusového uzla, ťažkej atrioventrikulárnej blokáde, bronchiálnej astme alebo ťažkej obštrukčnej chorobe pľúc. Propafenón môže spôsobiť vedľajšie účinky, ako je trepot predsiení a dokonca zástava srdca, ale ak sa podáva v nevhodných dávkach. Po tomto vedľajšom účinku je bezpečné prestať užívať čokoľvek iné, ale stále môže byť možné pridať. Spôsobuje halucinácie, zmätenosť, poškodenie pečene, anémiu, plešatosť a impotenciu, rozvoj systémového lupus erythematosus a dokonca depresie. Zoznam je dobrý a účelný. Napriek tomu sa propafenón používa v krátkych intervaloch pri závažných stavoch a pomáha. Jedno balenie 50 tabliet Ritmonormu stojí v priemere 540 Euro. Vyrobené spoločnosťou Abbot.

Samostatným liekom na liečbu arytmie triedy 1 je etacizín

Etacizín (dietylaminopropionyl etoxykarbonylaminofenotiazin), dostupný v tabletách a v roztoku, tiež znižuje vstupný prúd sodíkových iónov a má značný antiarytmický účinok pri komorových a supraventrikulárnych arytmiách, pri ktorých iné antiarytmiká zlyhali. Účinok na srdce je počas liečby jasne viditeľný na EKG. PQ interval je výrazne predĺžený o 17 % a komorový QRS komplex je rozšírený o 25 %. Pulz teda trvá o štvrtinu dlhšie, kým sa komory stiahnu.

Za najdôležitejší nežiaduci účinok podávania etacínu sa považuje arteriálna hypotenzia, ktorá v kombinácii s inhibíciou intraventrikulárneho a atrioventrikulárneho vedenia môže situáciu ešte zhoršiť. Na pozadí nízkeho krvného tlaku sa preto tento liek musí vyradiť napriek jeho výhodám. Podáva sa intravenózne, pomerne pomaly, rýchlosťou 10 mg za minútu. 50 mg tablety – 3-krát denne, ale nie viac ako 200 mg denne. Môže mať aj nebezpečný proarytmický účinok, ktorý spôsobuje dýchavičnosť a búšenie srdca, a ak sa používa vo vysokých dávkach, môže viesť k pľúcnej embólii a dokonca k infarktu myokardu. Pacienti pociťovali závraty v 15 % prípadov, nevoľnosť v 10 % prípadov a dokonca zadržiavanie moču. Napriek tomu je Etacizin pomerne drahý. Balenie 50 tabliet na 3 týždne používania stojí v priemere 1500 Euro. Etacizin vyrába lotyšská spoločnosť Olainfarm.

Vo všeobecnosti treba povedať, že na základe štúdií vykonaných v posledných desaťročiach 20. storočia sa ukázalo, že antiarytmiká triedy 1 môžu zvýšiť úmrtnosť pacientov s arytmiami, ak sa používajú nepretržite počas dlhého obdobia. V súčasnosti sa lieky triedy 1 používajú len zriedkavo, s výnimkou liekov na zmiernenie príznakov arytmie alebo na udržanie normálneho sínusového rytmu u pacientov, ktorí majú fibriláciu predsiení v zdravom srdci (bez organických zmien – dilatácie komôr, hypertrofie, chlopňových anomálií). Nepoužívajú sa na predĺženie dĺžky života a nepodávajú sa ľuďom s vysokým rizikom náhlej smrti.

Čo nahradiť tieto lieky, ktoré boli široko používané v osemdesiatych rokoch? Revolúcia v medicínskych technológiách: nástup defibrilátorov, kardioverzie, nových, minimálne invazívnych chirurgických zákrokov na prevodovom systéme srdca a zavedenie nových liekov do klinickej praxe.

Beta-adrenoblokátory triedy II

Sú oveľa bezpečnejšie ako lieky triedy I a používajú sa na liečbu vysokého krvného tlaku a môžu byť predĺžené, ale ovplyvňujú vedenie a automatický srdcový rytmus. Všetky lieky tejto skupiny špecificky inhibujú adrenergnú stimuláciu zdrojov rytmu a ak sa podávajú vo vysokých dávkach, majú membránu stabilizujúci účinok. V dôsledku toho sa znižuje nárast akčného potenciálu, zvyšuje sa elektrický prah vzrušenia pre bunky myokardu (myokardiocyty) a znižuje sa rýchlosť vedenia impulzov.

Nebudeme tu rozoberať jednotlivé skupiny beta-adrenoblokátorov, len povieme, že súčasné všeobecné indikácie sú veľmi, veľmi široké. Ide o vysoké alebo supraventrikulárne arytmie od sínusovej tachykardie až po fibriláciu predsiení, samozrejme. Ide o komorové arytmie vo forme extrasystol. Blokátory sú indikované pri hypertrofickej kardiomyopatii, pri strese (keďže srdce sa častejšie sťahuje pod vplyvom adrenalínu) a pri faktorových paroxyzmálnych supraventrikulárnych tachykardiách. Používajú sa na prevenciu opakovaných paroxyzmov komorovej arytmie vrátane prevencie náhlej smrti u pacientov po srdcovom infarkte. Ukázalo sa, že používanie beta-adrenoblokátorov zvyšuje prežívanie, napríklad u pacientov s komorovou fibriláciou.

Propranolol, nadolol, atenolol, metoprolol. Oveľa častejšie sa však používajú tieto obchodné názvy: Anaprilin, Obzidan, Tenormin, Betacard, Betaloc, Egilok. Najdrahší z momentálne používaných je Betaloc, ktorý vyrába švédska spoločnosť Astrazeneca. Jedna fľaša 100 mg tabliet stojí v priemere 490 Euro., ktorý je tiež lacný.

Hoci je liečba beta-adrenoblokátorom často predpisovaná, má aj mnohé úskalia. Je potrebné zvážiť vedľajšie účinky – hypotenziu, možnú latentnú sympatomimetickú aktivitu, možnosť bronchospazmu a mnohé ďalšie – posúdenie prenecháme odborníkom.

Arytmiká III. triedy – lieky spomaľujúce repolarizáciu (sotalol, amiodarón)

Amiodarón takmer bezkonkurenčne kraľuje v tretej triede antiarytmík, za ním nasledujú sotalol a bretiliumtozylát. Zvážte amiodarón, ktorý sa mimoriadne často používa v nemocniciach a na pohotovostiach. Je to jedno z hlavných antiarytmík.

Amiodaron, ktorý je dostupný vo forme tabliet a roztoku. Účinok amiodarónu na srdcový rytmus je veľmi komplexný a dalo by sa povedať, že podobný účinku všetkých antiarytmík, „od každého trochu“. Nebudeme tu opisovať jeho účinky, pretože by to vydalo na celú knihu. Stačí povedať, že je to najsilnejší dostupný antiarytmikum a čo je najdôležitejšie, dokáže zvrátiť komorovú fibriláciu a priviesť niekoho späť z klinickej smrti.

Dlhodobé užívanie amiodarónu znižuje vznik komorovej fibrilácie a komorovej tachykardie približne o polovicu, ale je to jednosmerná hra: ak sa prestane užívať, zhorší sa prognóza života pacientov so závažnými poruchami rytmu. Amiodaronové tablety sú účinné nielen po núdzovej defibrilácii, ale môžu tiež zvrátiť fibriláciu predsiení do normálneho sínusového rytmu, a to až v 86 % všetkých prípadov. Aj keď pacient s poruchou rytmu vyskúšal pred Amiodaronom mnoho liekov a neustále vyžadoval kardioverziu, t. j. elektrické obnovenie rytmu, Amiodaron bol účinný v 20 % týchto ťažkých prípadov.

Amiodaron intravenózne rýchlo pomáha – u starších pacientov s tachykardickou fibriláciou predsiení, ktorú nemožno ničím kontrolovať a stav sa postupne zhoršuje. Podávanie amiodarónu vedie k priemernému zníženiu srdcovej frekvencie o 40 úderov za minútu a k výraznému zvýšeniu nízkeho krvného tlaku už po jednej hodine. Zvýši sa srdcový výdaj a obnoví sa sínusový rytmus. Amiodaron účinkuje pomerne dobre v kombinácii s digoxínom, chinidínom a propafenónom. Medzi ďalšie indikácie použitia amiodarónu patrí profylaxia arytmií pri operáciách na otvorenom srdci, liečba nebezpečných arytmií atď.

V USA bolo napríklad prijaté národné usmernenie pre intravenózne podávanie amiodaronu pri život ohrozujúcich arytmiách. Celková denná dávka počas prvého dňa by mala byť približne 1000 mg alebo 1 g. Spoľahlivo znižuje riziko celkovej úmrtnosti pri závažných arytmiách.

Je tu však jedna mucha. Amiodaron sa nemá používať u pacientov so slabosťou sínusového uzla a bradykardiou, s nízkou ejekčnou frakciou menej ako 40 % (prečo je to dôležité vedieť na začiatku), s atrioventrikulárnou blokádou 3. stupňa, s nízkou plazmatickou koncentráciou draslíka, najmä pri liečbe silným diuretikom, a s vysokým rizikom straty draslíka. To všetko môže pri podávaní amiodarónu zvýšiť riziko náhlej smrti.

Jedným zo závažných potenciálnych vedľajších účinkov amiodarónu, ktorý môže byť smrteľný, je pneumonitída, čo je intersticiálny alebo alveolárny zápal pľúcneho tkaniva s difúznym postihnutím pľúc a fibrózou. Pacient bude mať ťažkú dýchavičnosť a sipot v pľúcach, hypoxiu v krvi, zápal pohrudnice, zvýšenú sedimentáciu a horúčku. Keďže pacient je zvyčajne starší a má závažnú arytmiu, organické poškodenie srdca – miera úmrtnosti pri týchto pneumonitídach môže byť až 10 %, čo je veľmi vysoké číslo. Tento liek má proarytmický účinok, ale najviac v 5 % prípadov môže spôsobiť atrioventrikulárnu blokádu a poškodiť pečeň.

Jednou zo zaujímavých vlastností amiodarónu je fotosenzibilizácia. Ak pacient užíva tablety dlhodobo a v lete je vystavený slnku, odhalené časti tela sa sfarbia do fialova, modročerveno-modra a siva. V niektorých prípadoch amiodarón spôsobil poruchu funkcie štítnej žľazy, a to buď smerom nahor (hypertyreóza), alebo nadol (hypotyreóza), pričom polovica pacientov pociťuje nevoľnosť, najmä ak ide o srdcové zlyhanie a dávka amiodarónu je vysoká.

Amiodarón môže spôsobiť náhly pokles krvného tlaku alebo iné nepríjemné stavy, ak sa užíva počas operácie na prevenciu arytmie. Osobitnú pozornosť však treba venovať intravenóznemu podávaniu amiodarónu. Pri injekčnom podaní roztoku do periférnej žily môže dôjsť k flebitíde, preto musí byť koncentrácia nízka, aby nedošlo k „spáleniu“ žily. Kvapkadlo na intravenóznu infúziu by malo byť zo špeciálneho materiálu, pretože polyvinylchlorid, z ktorého sú vyrobené bežné kvapkadlá, môže adsorbovať amiodarón a znižovať jeho koncentráciu v tele. Súhrnne možno povedať, že Amiodaron je vynikajúci liek, ale aby sa predišlo chyteniu, lekár musí mať skúsenosti s liečbou Amiodaronom.

Trieda IV – blokátory pomalých vápnikových kanálov pri arytmiách

Štvrtú a poslednú skupinu antiarytmík tvoria antagonisty vápnika. Už nepôsobia na sodíkové, ale na pomalé vápnikové kanály, blokujú ich a zastavujú pomalý tok vápnika do buniek srdcového svalu – myokardiocytov. Z rôznych liekov v tejto skupine majú klinicky relevantný účinok len dva: diltiazem a verapamil, zatiaľ čo ostatné nemajú takmer žiadne využitie pri arytmiách.

Verapamil, známy aj ako Isoptin alebo Finoptin, je lacný a dostupný liek. Napríklad doma vyrábaný verapamil z chemického farmaceutického závodu Irbit bude stáť približne 50 Euro za balenie piluliek, zatiaľ čo najdrahší dovážaný predĺžený Isoptin bude stáť 440 Euro za balenie 30 piluliek.

Verapamil alebo jeho ekvivalenty sú indikované pri supraventrikulárnej tachykardii, paroxyzmálnej fibrilácii predsiení a flutteri predsiení. Podávajú sa intravenózne, pomaly a povinnou súčasťou liečby je záznam EKG a meranie krvného tlaku. Je však nevyhnutné, aby sa dodržala počiatočná dávka. Tablety sa zvyčajne podávajú ako profylaxia alebo pri paroxyzmálnej supraventrikulárnej tachykardii alebo iných arytmiách podľa indikácie lekára. Typická denná dávka je 240 mg rozdelených do 3 dávok. Verapamil môže interagovať s inými antiarytmikami, čo môže byť nebezpečné. Ak napríklad užijete chinidín z prvej skupiny, môže to viesť k závažnej hypotenzii (zníženie krvného tlaku).

Niektoré ďalšie spôsoby liečby arytmie

Okrem schválených antiarytmík existujú aj lieky z iných skupín, ktoré sa používajú na zastavenie záchvatov arytmie. Ide predovšetkým o srdcové glykozidy. Veľmi dobre fungujú spolu s beta-blokátormi alebo verapamilom, a to najmä pri fibrilácii a flutteri predsiení. Najčastejšie používaným glykozidom je digoxín. Ale srdcové glykozidy vás môžu aj prekvapiť. Napríklad u pacientov s paroxyzmálnou fibriláciou predsiení sa môžu vyvinúť do perzistentnej formy. Na druhej strane, trvalá forma fibrilácie predsiení môže byť ešte miernejšia ako dočasné paroxyzmy. Faktom je, že tromboembolické komplikácie, ako napríklad tromboembolická mozgová príhoda, sa oveľa častejšie vyskytujú pri izolovaných epizódach fibrilácie predsiení ako pri perzistentnej forme.

Okrem srdcových glykozidov predpisujte aj prípravky s obsahom draslíka, napr. chlorid draselný. Vo všeobecnosti platí, že ak majú pacienti nízku hladinu draslíka v plazme, mala by sa najprv kompenzovať hypokaliémia a srdcový rytmus sa môže vrátiť do normálu po podaní tabliet s draslíkom. Horčík možno zaradiť aj do skupiny antiarytmík, ktoré sa používajú v prípade nedostatku horčíka, ale sú kontraindikované v prípade úplnej srdcovej blokády. Ide o síran horečnatý alebo magnézium, ktoré sa môže užívať perorálne.

Na záver je potrebné pripomenúť, že mnohé z liekov, o ktorých sa hovorí v tomto súbore nástrojov, majú nízku cenu, pretože sú každoročne na zozname životne dôležitých a nevyhnutných liekov (VED), a to oprávnene.