8 liekov na záchvaty (antiepileptické lieky, PEP)

Na pochopenie arytmií nepotrebujete lekárske vzdelanie. Všetci sme ich už mali. Kŕč je bolestivé, nepredvídateľné a mimovoľné stiahnutie kostrových svalov. Niekedy sa však stáva, že sval je len trochu nervózny. Napríklad oko, presnejšie očné viečko, môže samo od seba šklbať. Nejde o kŕč, ale o fasciokuláciu, t. j. nie o synchrónnu mimovoľnú kontrakciu celého svalu, ale o chvenie jednotlivých vlákien, ktoré sú inervované malou motorickou vetvou. Môže to byť obťažujúce a nepríjemné, ale najčastejšie to nesúvisí s témou článku.

Čo sú kŕče?

Tu je príklad skutočných, ale lokalizovaných kŕčov. Starší ľudia, ako aj pacienti so srdcovým zlyhaním a opuchmi často užívajú diuretiká. Veľmi známy a účinný je furosemid alebo Lasix, ktorý má silný diuretický účinok. Má však aj tú nevýhodu, že spolu s tekutinami odstraňuje z tela aj draslík. Preto ak sa podáva vo vysokých dávkach bez súčasnej kompenzácie budúcich strát draslíka prostriedkami (Panangin alebo Asparkam tablety), môže sa dosiahnuť stav hypokaliémie, pri ktorom klesá plazmatická koncentrácia draslíka. Charakteristickým príznakom hypokaliémie po diuretikách sú záchvaty, najčastejšie v noci a najčastejšie v lýtkových svaloch. Toto je najčastejšia príčina záchvatov z nepovoleného predávkovania diuretikami.

Fyziologický záchvat môže nastať aj pri kúpaní v studenej vode na základe reflexu tonickej kontrakcie – príkazu intenzívne pracovať v podmienkach vazospazmu a nedostatku živín.

K týmto príkladom môžete pridať niekoľko ďalších príčin, ktoré sú lekárom známe. Sú to:

1. Meningitída alebo zápalové ochorenie mozgových blán;
2. encefalitída, zápal mozgovej látky;
3. febrilné záchvaty u detí, ktoré sú bezpečné, ale rodičia sa ich obávajú;
4. Tonické záchvaty pri tetane, ktoré môžu byť také silné, že sa dokonca lámu kosti.

Tento článok však bude hovoriť o inom druhu záchvatu a inom druhu lieku – nie o Panangine a nie o anestetiku, ktoré zabíja opistotonus (rozsypané záchvaty) pri tetane. Pomáhajú pri tých záchvatoch, ktoré nemajú pôvod v samotnom svale alebo svalovej skupine, ale v mozgovej kôre. Súčasný synchrónny výboj motorických alebo senzorických neurónov, fokálny alebo celkový „záblesk“, má za následok buď konvulzívny syndróm v celej jeho rozmanitosti, alebo nekonvulzívne ekvivalenty (senzorická aura, vegetatívny). Tento stav sa nazýva epilepsia alebo záchvatové ochorenie. Existuje však aj epizodický syndróm. Čo to je a aký je v tom rozdiel??

Epilepsia alebo epizyndróm?

Okrem epilepsie, ktorá sa považuje za primárne ochorenie s neznámou príčinou, môže byť záchvatový syndróm (epizyndróm) spôsobený aj inými patologickými stavmi, ako je napríklad nádor mozgu alebo nádor tvrdej mozgovej pleny, ktorý pravidelne tlačí a dráždi mozgovú kôru. Stav, pri ktorom je jasná príčina podráždenia kôry, sa nenazýva epilepsia, ale epizodický syndróm. Epilepsia sa považuje za sekundárny jav a je dôležité včas nájsť príčinu. Tento syndróm sa často vyskytuje ako následok ťažkej traumy hlavy, ako dôsledok hnisavého zápalu mozgu a meningitídy a pri iných stavoch. Ak napriek vytrvalému hľadaniu príčiny neboli úspešní a pacient má občasnú jasnú kliniku záchvatov alebo ich ekvivalentov, diagnóza je epilepsia.

Úloha EEG pri diagnostike epilepsie

Na diagnostiku epilepsie a epizodických ochorení existuje okrem zrejmej kliniky len jedna, ale veľmi presná inštrumentálna diagnostická metóda, ktorá sa používa rôznymi spôsobmi. Ide o záznam EEG alebo elektroencefalogramu, ktorý zachytáva biologické prúdy mozgových neurónov. Ak sú na encefalograme prítomné špecifické abnormálne rytmy, ako sú komplexy vrcholových vĺn, pacient má zvýšenú pripravenosť na záchvaty a epileptickú aktivitu. Takáto osoba nebude môcť riadiť auto, slúžiť v ozbrojených silách ani byť pilotom leteckej spoločnosti, pretože v ktoromkoľvek okamihu sa táto záchvatová pohotovosť zaznamenaná na encefalograme môže prejaviť ako skutočný záchvat. Existujú aj nekonvulzívne ekvivalenty, ktoré sa tiež musia liečiť.

Existujú antikonvulzíva na liečbu epilepsie a kŕčov spôsobených fokálnymi výbojmi v rôznych oblastiach mozgovej kôry. Iný názov pre ne je antiepileptikum, PEP.

Nemyslite si, že dlhodobá a niekedy aj celoživotná liečba pri stanovenej diagnóze epilepsie týmito liekmi je určená len na prevenciu vzniku záchvatového syndrómu, hoci aj to je veľmi dôležité. Užívanie antiepileptických liekov pomáha predchádzať vzniku charakteristických osobnostných zmien nazývaných epileptoidná psychopatia. Vyznačuje sa pomstychtivosťou, patologickou nadmernou aktivitou, uštipačnosťou, hypochondriou a absurdným kontrastom používania zdrobňujúcich prídavných mien („nožík“, „postieľka“) s krutosťou.

Epilepsia je pomerne často diagnostikované ochorenie a pre rozvinuté krajiny predstavuje sociálny problém. Napríklad v USA má približne 1 % populácie rôzne diagnózy súvisiace s týmto ochorením a len mŕtvica je diagnostikovaná častejšie ako epilepsia. Na svete je približne 50 miliónov pacientov, pričom priemerný výskyt v Rusku je približne 7 na 2000 obyvateľov alebo 1 na 285. To je pomerne veľa a PEP sú žiadaní. Predtým, ako sa pozrieme na antikonvulzíva a ich účinky na organizmus, trochu histórie liečby záchvatov.

Z histórie epilepsie

Pravdepodobne skutočná, vedecká epilepsia sa začala objavovať v polovici 19. storočia. Predtým boli pacienti izolovaní, žili v kláštoroch a boli považovaní za bláznov alebo veštcov pravdy. Hoci niekedy sa ich pokúšali liečiť kraniotómiou, čo sa najčastejšie končilo smrťou.

Prvým úspešným liekom, ktorý skutočne fungoval, bol bromid draselný a zlúčeniny brómu sa používali ako lieky proti úzkosti a záchvatom. Dôvodom predpisovania brómových prípravkov bola jedna z falošných teórií, podľa ktorej bola epilepsia spôsobená nadmerným libidom a pacienta bolo potrebné uspať. Bróm bol len šťastný odhad, rovnako ako ostatné drogy. Približne 50 rokov sa epilepsia liečila brómom, ktorý však nemá skutočnú antikonvulzívnu aktivitu a iba tlmí funkciu centrálneho nervového systému.

Začiatkom dvadsiateho storočia však bol objavený prvý liek so skutočnou antikonvulzívnou aktivitou zo skupiny barbiturátov, nazývaný fenobarbital. Už mnoho desaťročí sa používa na liečbu rôznych foriem epilepsie a stále sa používa, aj keď s vážnymi obmedzeniami. Prekvapivo je fenobarbital jediným voľne predajným liekom zo skupiny barbiturátov v Rusku, ktorý si môžete kúpiť celkom voľne, aj keď nie v čistej forme. Je súčasťou obvyklého Valokordin alebo Corvalol, spolu s mätovým olejom, chmeľovým olejom, etylbromisovaleriánom a etylalkoholom, ktoré poskytujú sedatívny a hypnotický účinok.

Potom sa z rohu hojnosti vynorili objavy. V tridsiatych rokoch bol objavený fenytoín a koncom šesťdesiatych rokov karbamazepín, ktorý sa stále považuje za „zlatý štandard“ liečby epilepsie. Potom sa od osemdesiatych a deväťdesiatych rokov začali v liečebných režimoch používať antiepileptiká 2. a 3. generácie. Tento článok sa zaoberá najznámejšími liekmi prvej a druhej generácie – v prístupnom a populárnom jazyku.

Všetky lieky proti epilepsii musia zabrániť spontánnemu rozvoju spoločného impulzu, ktorý ovplyvňuje celý neurón. To si vyžaduje zníženie aktivity neurónov, t. j. zníženie akčného potenciálu, a schopnosť nervovej bunky prijímať a prenášať vzruchy z iných neurónov. To sa dosahuje rôznymi mechanizmami. Najprv sa pozrieme na antiepileptiká prvej generácie a potom na novšie antiepileptiká. Pre každý liek sa uvedú synonymá a obchodné názvy registrované v Ruskej federácii. V prípade liekov sa uvedie rozsah maloobchodných cien relevantných pre lekárne všetkých foriem vlastníctva v Ruskej federácii na september 2019.

Prehľad súčasných antiepileptických liekov (antiepileptiká, PEP)

Nominácia	pozícia v preskúmaní	názov výrobku	cena
Prvá generácia PEP	1	Karbamazepín (Finlepsin, Tegretol)	67€
2	Kyselina valproová (Depakine-chrono, Convulex)	234€
3	Etosuximid (Suxilept)	2 190€
4	Fenobarbital	269€
Lieky proti záchvatom druhej generácie	1	Lamotrigín (Convulsan, Lamictal, Lamitor, Lamolep, Seizar)	790€
2	Topiramát (Topamax, Maxitopyr, Topalepsin)	736€
3	Levetiracetam (Keppra, Comviron, Levetinol, Epitropil)	776€
4	Neurontin (gabapentín)	892€

Prvá generácia PEP

Je prekvapujúce, že všetka antiepileptická aktivita liekov prvej generácie bola zistená v randomizovaných štúdiách. Žiadne zámerné hľadanie alebo modifikácia už známych drog pri hľadaní vyššej aktivity. Fenobarbital, fenytoín, valproát, etosuximid a iné lieky boli nájdené náhodne. Zvážte tie, ktoré stále pomáhajú pacientom, dokonca aj pacientom s ťažkými formami epilepsie, a v niektorých prípadoch im epileptológovia stále dávajú prednosť aj pred najnovšími liekmi.

Karbamazepín (Finlepsin, Tegretol)

Karbamazepín je pravdepodobne najpoužívanejším antiepileptickým liekom. Pravdepodobne všetky ostatné lieky predstavujú menší predaj ako samotný karbamazepín.

Jeho farmakologický účinok je totiž nielen antikonvulzívny, ale aj analgetický. Veľmi dobré na špeciálny druh bolesti, neuropatickú bolesť. Táto bolesť vzniká podobným mechanizmom ako vypuknutie neuronálnej aktivity počas epileptického záchvatu. Táto bolesť sa vyskytuje po herpetickej neuralgii, pri neuralgii trojklanného nervu a vyznačuje sa veľmi rýchlym, záchvatovitým priebehom s elektrickým šokom a nepríjemným, pálivým nádychom.

Karbamazepín sa používa aj v psychiatrii ako normotimikum a antimanikum. Karbamazepín pôsobí tak, že blokuje sodíkové kanály, a tým inhibuje akčný potenciál neurónov. Zvyšuje znížený záchvatový prah a znižuje riziko záchvatu. Karbamazepín je indikovaný pri jednoduchých parciálnych záchvatoch a tiež pri generalizovaných epizódach, ktoré sa nazývajú veľké záchvaty.

Pri používaní u detí dobre znižuje depresiu a úzkosť a znižuje možnosť podráždenosti a agresivity. Karbamazepín sa predpisuje aj pri liečbe chronického alkoholizmu, na zmiernenie abstinenčného syndrómu, príznakov, ako je hyperexcitabilita a tras.

Existuje aj verzia karbamazepínu s pomalým uvoľňovaním, ktorá má dlhší čas účinku, ako Filepsin Retard. Výhodou tejto formy je, že plazmatické koncentrácie sú konštantnejšie a stabilnejšie a je menej pravdepodobné, že sa zvýšia. To zlepšuje antikonvulzívny účinok. Zavedenie formy s predĺženým uvoľňovaním umožnilo používať karbamazepín len raz denne.

Karbamazepín je každoročne zaradený do zoznamu životne dôležitých liekov (VED) a je lacný. Napríklad Finlepsin 200 mg #50 stojí od 200 do 270 rbl., a domáci generický INN karbamazepín, ktorý vyrába spoločnosť Obolenskoye, je možné zakúpiť aj za 60 Euro. Samozrejme, existuje podozrenie, že nebude fungovať tak dobre ako známe značky.

Výhody a nevýhody

Výhodou karbamazepínu je jeho široké spektrum účinku a používa sa pri rôznych formách epilepsie, a nielen pri epilepsii. Je lacný, ľahko sa predpisuje a trvá dlho, ale má určité obmedzenia. Nemôže sa používať pri ťažkej anémii a nízkej hladine leukocytov v krvi, pri srdcových arytmiách (atrioventrikulárna blokáda), pri precitlivenosti na tricyklické antidepresíva, ktorých je zástupcom.

Opatrnosť sa odporúča v prípadoch srdcového zlyhania a najmä v súvislosti s chronickým alkoholizmom, v prípadoch zvýšenej sekrécie antidiuretického hormónu a nedostatočnosti nadobličiek a pri glaukóme. Najmä tehotné ženy musia byť starostlivo sledované a mali by užívať karbamazepín v najnižšej možnej dávke. Ďalšou nevýhodou je potreba užívať liek pomerne často (okrem retardovanej formy), až trikrát denne. Karbamazepín môže mať rôzne vedľajšie účinky, najčastejšie ospalosť, závraty, nechutenstvo a iné poruchy. Preto je nevyhnutné, aby bol pacient po začatí liečby sledovaný lekárom. Existujú aj príznaky predávkovania a špecifické interakcie s inými liekmi, ale všetky sú známe a dobre preskúmané.

Kyselina valproová (Depakine-chrono, Convulex)

Tento liek prvej generácie je všeobecne známy ako Depakine-chrono, ktorý vyrába spoločnosť Sanofi, alebo Convulx, ktorý vyrába spoločnosť Valeant of Austria. Je dvakrát až trikrát drahší ako karbamazepín. Depakine 500 mg #30 stojí od 220 do 650 Euro., a Convulex je približne rovnaká cena.

Účinnou látkou lieku Convulex je kyselina valproová, preto odborníci nazývajú tieto lieky valproáty – rozpustné soli tejto kyseliny. Používajú sa ambulantne aj hospitalizačne, sú dostupné vo forme tabliet, sirupov a dokonca aj ampuliek na intravenózne použitie.

Okrem antikonvulzívneho účinku uvoľňuje svaly, pôsobí ako centrálne myorelaxans (Midocalme, Sirdalude) a má sedatívny účinok. Zvyšuje koncentráciu inhibičného mediátora, kyseliny gama-aminomaslovej, pretože blokuje enzým, ktorý tento mediátor rozkladá.

Kyselina valproová je indikovaná pri pomerne závažných poruchách, napríklad pri status epilepticus, ak sa podáva intravenózne. Lieky sa používajú aj na veľké záchvaty alebo generalizované záchvaty u dospelých a detí, ktoré môžu mať rôzny priebeh. Convulex sa používa aj na liečbu špecifických syndrómov, ktoré spôsobujú závažnú epilepsiu u detí, napr. Lennoxov-Gastaudov a Westov syndróm. Používa sa na liečbu horúčkovitých detských záchvatov a tiež na liečbu manicko-depresívnej psychózy v psychiatrii, ktorá sa teraz nazýva bipolárna afektívna porucha. Liek sa musí podávať v dávke a podľa schémy predpísanej lekárom, akákoľvek samoliečba je vylúčená.

Výhody a nevýhody

Liek sa dodáva v rôznych liekových formách a môže sa používať v pediatrii, psychiatrii a akútnej starostlivosti. Ďalšou dobrou vlastnosťou valproátu je, že je účinný pri všetkých záchvatoch a všetkých typoch epilepsie, takže je východiskovým liekom pri liečbe akejkoľvek formy epilepsie a valproát je liekom voľby alebo liekom prvej voľby.

Liek je dostupný a nie je veľmi drahý, ale má niekoľko kontraindikácií. Predovšetkým ide o závažné poruchy funkcie pečene a pankreasu, hepatitídu a pankreatitídu, znížené množstvo krvných doštičiek v plazme, ako aj tehotenstvo a obdobie dojčenia. Valproát sa predpisuje s veľkou opatrnosťou u detí, a to najmä vo veku do troch rokov, a ak dieťa užíva niekoľko antiepileptických liekov naraz. Kombinácia látok je vždy menej predvídateľná ako monoterapia.

Dobré stránky Convulexu a Depakinu sú, že sú pomerne dobre tolerované a majú málo vedľajších účinkov v závislosti od dávky. Ak sa vyskytnú nežiaduce reakcie, je to väčšinou nevoľnosť, únava, blikanie mihalníc, anémia alebo zmeny hmotnosti, a to zvyšujúce sa aj znižujúce sa. Laboratórne testy môžu preukázať zvýšenie bilirubínu, pečeňových transamináz a dusíka.

Valproát a karbamazepín by sa nemali kombinovať u toho istého pacienta, pretože Convulex spolu s karbamazepínom vedie k miernejšiemu predávkovaniu karbamazepínom. Convulx sa nesmie kombinovať s fenobarbitalom, neuroleptikami, antidepresívami a niektorými antibiotikami zo skupiny karbapenémov.

Počas liečby valproátom je prísne zakázané užívať alkohol, ako je to však v prípade iných liekov, pretože užívanie etanolu uľahčuje vznik epileptických záchvatov. Kombinácia užívania etanolu a valproátov vedie k zvýšeným toxickým účinkom na pečeň.

Etosuximid (Suxilept)

Toto antiepileptikum prvej generácie možno považovať za zďaleka najdrahšie. Fľaša 100 kapsúl však stojí približne 3 000 Euro., V lekárňach nie je často dostupný a môže byť dokonca nedostatkový. Ak hovoríme o priemernej, optimálnej dennej dávke, je to 15 mg na kg hmotnosti u dospelých. Preto by osoba, ktorá váži 80 kg, mala užívať 5 tabliet tohto typu denne, a to znamená, že balenie 3000 Euro sa vyčerpá po 20 dňoch liečby. Náklady na jednomesačný kurz budú približne 4 500 Euro.

Prečo sa používa Suxilept? Primárne na liečbu menších epileptických záchvatov. Jeho špecializáciou sú špeciálne malé záchvaty s myoklonickou zložkou, impulzívne juvenilné malé záchvaty a špeciálne formy absencií. Vďaka tejto „úzkej špecializácii“ sa spoločnosť Suxilep dostala na popredné miesto vo svojej oblasti, po ktorom je dopyt aj napriek relatívne vysokým nákladom. Ako v každom inom prípade, antiepileptikum Suksilep sa začína používať s titrovanou dávkou, ktorá sa postupne zvyšuje o jednu tabletu každých 5 dní, kým sa záchvaty nezmiernia alebo úplne nevymiznú. Môže sa zvýšiť, ale len do maximálnej dávky 6 tabliet denne.

Výhody a nevýhody

Suxilept sa zvyčajne dobre znáša a kontraindikáciou sú výrazné poruchy funkcie vnútorných orgánov: pečene a obličiek. Liek je kontraindikovaný u tehotných a dojčiacich žien a vedľajšie účinky sú približne rovnaké ako u karbamazepínu. Prirodzene, najväčšou nevýhodou lieku je jeho vysoká cena a nie je vždy k dispozícii v lekárňach. Napriek tomu sa však vzhľadom na jeho jedinečné pôsobenie na špecifické formy epilepsie musíme zmieriť s týmito nevýhodami – pretože zatiaľ nemáme konkurenciu. Tento liek sa vyrába len z dovozu: francúzskou spoločnosťou Delpharm Lille alebo nemeckými spoločnosťami Jena Farm a Mibe Arznaimittel.

Fenobarbital

Fenobarbital je naozaj lacný liek a mal byť východiskovým bodom preskúmania liekov na záchvaty. Jedno balenie 10 tabliet po 100 mg sa predáva len za 23 Euro. Prakticky monopol na výrobu fenobarbitalu má federálny podnik Moscow Endocrine Plant. Okrem tejto dávky je k dispozícii v 50 mg tabletách a 5 mg.

V oficiálnom návode na použitie fenobarbitalu sa uvádza, že je to nielen antiepileptikum, ale aj hypnotikum. Ako všetky barbituráty interaguje s určitou štruktúrou kyseliny gama-aminomaslovej a znižuje excitabilitu membrán neurónových buniek. Vysoké dávky fenobarbitalu spôsobujú ospalosť, sedáciu a hypnotické účinky. Preto je súčasťou lieku Corvalol.

Fenobarbital má ďalšiu dôležitú vlastnosť, ktorá nesúvisí s epilepsiou. Lieči žltačku, ale len žltačku spojenú s hemolytickým ochorením u novorodencov, a nie ako dôsledok vírusovej a alkoholovej hepatitídy alebo cirhózy. Okrem epilepsie a záchvatového syndrómu u dojčiat je liek indikovaný na spastickú paralýzu, agitovanosť, poruchy spánku, ak nie sú k dispozícii špeciálne, drahé moderné lieky.

Preto je k dispozícii Corvalol na „zaplátanie dier“. Ak by sme spočítali množstvo Corvalolu predaného ročne v Rusku, fenobarbital by bol aj čisto hmotnostne najčastejšie používaným antikonvulzívom používaným na iné indikácie. Fenobarbital sa má užívať s opatrnosťou a len na odporúčanie odborníka! Málokto to vie, ale už 2 g fenobarbitalu užitého perorálne môžu byť smrteľné a 1 g užitý perorálne môže spôsobiť vážnu otravu. To znamená, že polovica pohára lieku Corvalol alebo 100 ml vypitých napríklad na vyvolanie intoxikácie alkoholom obsahuje 1,82 g fenobarbitalu a po takejto „dávke“ sa nemusíte prebudiť.

Silné a slabé stránky

O fenobarbitale, alebo ako hovorí príslovie, „starý kôň nemôže pokaziť drážku“. Tento liek bol dlhé roky, ba dokonca desaťročia účinným antikonvulzívom, ale ukázalo sa, že jeho dlhodobé užívanie spôsobuje výrazné zhoršenie mentálnych funkcií, čo vedie k zníženiu inteligencie, potlačeniu pamäti. U pacientov, ktorí dlhodobo užívali monoterapiu fenobarbitalom, sa vyvinula pomerne závažná psychóza, najmä v detstve.

Rozsah účinku fenobarbitalu na rôzne formy epilepsie však nie je taký široký ako v prípade karbamazepínu alebo kyseliny valproovej. Napríklad v prípade absenčnej epilepsie naopak zhoršuje priebeh tejto formy ochorenia a dokonca vyvoláva niektoré záchvaty. Preto sa v súčasnosti fenobarbital napriek svojej rozšírenosti a lacnosti považuje za najlepší liek prvej voľby, pokiaľ ide o novorodenecké záchvaty.

Lieky proti záchvatom druhej generácie

Od začiatku 90. rokov 20. storočia sa do klinickej praxe dostali lieky druhej generácie proti záchvatom. V súčasnosti sú to dobre známe lieky ako Neurontin a Lamictal, Keppra a Trileptal, Lyrica a Topamax. iné lieky.

Ak ich porovnáme s liekmi prvej generácie, ich hlavným rozdielom je zámerné hľadanie namiesto náhodného objavenia a oveľa menej vedľajších účinkov. Lieky prvej generácie často pôsobili na rôzne enzýmové systémy, buď inhibovali, alebo zvyšovali ich aktivitu. Spôsoboval nežiaduce vzostupy hormonálnych hladín, vyvolával poruchy kognitívnych funkcií. Preto je liečba epilepsie liekmi druhej generácie jednoduchšia a adherencia pacientov k liečbe je oveľa vyššia. Samozrejme, náklady na tieto lieky sú vyššie.

Vzhľadom na to, že u pacientov, napr. s generalizovanou epilepsiou, môže dôjsť k zmene osobnosti, je takáto compliance alebo adherencia nevyhnutná pre úspech. Vo všeobecnosti je hlavný rozdiel v tom, že sú bezpečnejšie a ľahšie sa znášajú. Namiesto toho, aby sme sa opakovali, uvádzame najčastejšie vedľajšie účinky gabapentínu, topamaxu a lamotrigínu. Najčastejšie sa samozrejme vyskytujú závraty, po ktorých nasleduje prechodná diplopia alebo dvojité videnie. Pri liečbe Topamaxom sa vyskytli poruchy reči, ale ospalosť bola vždy najčastejšia. Pozrime sa na najtypickejšie a najobľúbenejšie lieky na záchvaty druhej generácie.

Lamotrigín (Convulsan, Lamictal, Lamitor, Lamolep, Seizar)

Lamotrigín je medzi epileptikmi pravdepodobne najznámejším liekom druhej generácie, ktorý je antagonistom kyseliny listovej a pomerne dobrým blokátorom sodíkových kanálov. Jeho úlohou je inhibovať uvoľňovanie neurotransmiterov, ktoré excitujú neuróny, do synaptickej štrbiny. Po perorálnom užití sa rýchlo vstrebáva a má relatívne dlhý polčas rozpadu v tele, pričom polčas rozpadu je viac ako 30 hodín. Lamotrigín sa teda môže užívať ráno, raz denne.

Lamotrigín je indikovaný na použitie u osôb starších ako 12 rokov na liečbu rôznych foriem epilepsie, ktorých zoznam človeku bez lekárskeho vzdelania nič nehovorí. Ide napríklad o kombinovanú liečbu refraktérnej parciálnej epilepsie, ako aj Lennoxovho-Gastaudovho syndrómu u detí. Môže sa použiť aj na liečbu veľkých záchvatov, t. j. generalizovanej epilepsie. Dôležité je, že ho Medzinárodná liga proti epilepsii označila za liek voľby pre starších ľudí s vysokou úrovňou dôkazov pri liečbe parciálnych foriem.

Priemerná denná dávka lamotrigínu, napríklad v kombinácii s karbamazepínom, je 400 mg. Používa sa aj na liečbu parkinsonizmu a na zníženie rizika depresie pri bipolárnej poruche.

Originálny liek Lamictal, ktorý vyrába spoločnosť Glaxosmithkline zo Spojeného kráľovstva, stojí v priemere 2000 Euro. Na jedno balenie (100 mg kapsúl č. 30), ktoré môže trvať týždeň. Preto jednomesačná liečba pôvodným liekom stojí 8000 Euro. mesačne. To je pre Rusa veľmi, veľmi drahé. Liek Lamolet od Gedeona Richtera stojí 1400 Euro. Rovnaké dávkovanie a jednomesačný kurz by stál 5 500, ale aj to je vysoká suma. Najlacnejší analóg je Lamotrigín, generický generikum od spoločnosti Kanonpharma, a jeho cena je približne 600 Euro. na balenie.

Výhody a nevýhody

Z vedľajších účinkov lamotrigínu je najčastejším a, žiaľ, nepríjemným a nebezpečným kožná vyrážka alebo exantém. Zriedkavo sa prejavuje ako závažný Stevensov-Johnsonov alebo Lyellov syndróm, keď sa koža odlupuje a stav je život ohrozujúci a má vysokú úmrtnosť. Ak sa počas liečby lamotrigínom objaví len najmenší náznak kožných zmien, liek treba okamžite vysadiť, pretože vyrážka je zvyčajne trvalá a nezvratná. To je samozrejme veľmi závažný vedľajší účinok, ale našťastie veľmi zriedkavý. Tomu sa dá predísť veľmi pomalým zvyšovaním dávky pri správnej koncentrácii.

Medzi ďalšie „vedľajšie účinky“ patrí vitiligo, ospalosť a nevoľnosť, zníženie počtu krvných doštičiek v plazme, leukopénia a zvýšenie pečeňových transamináz. Keď sa však pozrieme na vedľajšie účinky v populácii, lamotrigín je pomerne dobre tolerovaný. Okrem antiepileptického účinku zlepšuje náladu, pôsobí antidepresívne a zlepšuje pozornosť. Lamotrigín je vhodný na liečbu epilepsie u starších ľudí a najmä na liečbu depresie.

Topiramát (Topamax, Maxitopyr, Topalepsin)

Pôvodný Topamax, ktorý vyrába spoločnosť Janssen Silag zo Švajčiarska, stojí od 1100 do 1300 Euro za balenie (60 kapsúl po 50 mg). Domáci analóg je možné zakúpiť za približne 190 Euro., ale všimnite si, že koncentrácia je o polovicu nižšia, 25 mg, a počet kapsúl je tiež o polovicu nižší (30 kapsúl).). Preto je potrebné násobiť štyrmi naraz, aby bolo možné vykonať spravodlivé porovnanie. A potom ekvivalentné množstvo topiramátu vyrobené v Rusku bude stáť približne 800 Euro. Preto je lepšie trochu sa natiahnuť a kúpiť si originálny švajčiarsky výrobok.

Topamax znižuje frekvenciu akčného potenciálu a pôsobí spolu s kyselinou gama-aminomaslovou blokovaním sodíkových kanálov. Je indikovaný na liečbu striktne nad dva roky, a to pri novodiagnostikovanej epilepsii aj ako súčasť liečebného balíka spolu s inými liekmi. Dôležité je, že Topamax sa môže používať na prevenciu záchvatov migrény a používa sa len medzi záchvatmi.

Topamax sa má užívať tak, že sa kapsuly otvoria a zmiešajú s mäkkou potravou, prehltnú sa ihneď a bez žuvania. Môžete ho prehltnúť aj vcelku, ale predbežné rozptýlenie výrobku spôsobuje rýchlejšie a rovnomernejšie vstrebávanie. Priemerná denná dávka, ktorú je potrebné starostlivo zvoliť s lekárom, je približne 300 mg. To znamená, že pôvodný výrobok stačí na 10 dní a mesačná liečba bude stáť približne 3 300 Euro.

Výhody a nevýhody

Topiramát je dobre tolerovaný, bez abstinenčných príznakov, ak by bolo potrebné liek náhle vysadiť. Úbytok hmotnosti bol najčastejší a závislý od dávky. V prípade obezity je to veľmi pozitívny, ale bohužiaľ nie nevyhnutný vedľajší účinok. Ale bolo tu ešte niečo iné. Znížená koncentrácia, závraty, letargia a slabosť. To znamená, že počas liečby liekom Topamax je najlepšie neviesť vozidlá. Samozrejme, platí to pre ľudí s migrénou, pretože pacienti s epilepsiou nesmú šoférovať. Okrem toho je topiramát kontraindikovaný u tehotných a dojčiacich žien a u pacientov s močovými kameňmi, pretože môže viesť k tvorbe vápenatých alebo fosfátových kameňov – alkalizuje moč. Ženy užívajúce hormonálnu antikoncepciu pri užívaní Topamaxu by mali dbať najmä na. Účinnosť antikoncepcie sa môže výrazne znížiť.

Levetiracetam (Keppra, Comviron, Levetinol, Epitherra, Epitropil)

Keppra bola prvýkrát vyrobená chorvátskou firmou Pliva. V súčasnosti ho vyrába belgická spoločnosť UCB-Pharma a v Rusku ho vyrábajú spoločnosti Ozon a R-Pharm ako levetiracetam. Jedno balenie 30 tabliet Keppra vás bude stáť približne 800 Euro., 250 mg. Domáce lieky budú stáť viac ako polovicu ceny, levetiracetam Ozone si môžete kúpiť za 315 Euro v septembri 2019.

Tento liek zostáva v mnohých ohľadoch záhadou, pretože antiepileptický mechanizmus levetiracetamu je stále nejasný. Používa sa však pri parciálnych záchvatoch, ako aj pri primárnych generalizovaných veľkých záchvatoch u dospelých a detí starších ako 12 rokov. Záchvaty môžu, ale nemusia byť sekundárne, ale levetiracetam je účinný. Podáva sa dvakrát denne a dávka začína na jednej tablete dvakrát denne. Ide o fázu zvykania si na liek a posúdenia jeho znášanlivosti. Po 2 týždňoch sa dávka zdvojnásobí na 1 g denne. Terapeutický účinok sa zvyčajne začína pri tejto dávke a v prípade potreby sa môže zvýšiť, najviac však na dvojnásobok dávky, maximálne na 3 g denne. Okrem takejto monoterapie môže existovať komplexná liečba, keď je okrem levetiracetamu predpísaný aj iný liek, potom je výpočet založený na dávke na kilogram telesnej hmotnosti.

Výhody a nevýhody

Keppra a kvalitný levetiracetam sú dobre tolerované a významne zlepšujú kvalitu života pacientov. Najčastejšími vedľajšími účinkami sú ospalosť a čím vyššia, tým výraznejšia. Na druhom mieste – chudnutie, hnačka, dvojité videnie. Samozrejme, že je nežiaduce, aby ľudia, u ktorých sa objaví ospalosť, šoférovali, ale pacienti s diagnostikovanou epilepsiou nemôžu získať vodičský preukaz, takže tento stav nie je veľmi relevantný. Pacientom by sa tiež malo odporučiť, aby nepracovali v nebezpečných pracovných podmienkach alebo s pohybujúcimi sa strojmi, a aj to je potrebné zohľadniť. Koniec koncov, nie vždy je možné, aby pacienta s prvým záchvatovým syndrómom oddelenie pracovnej zdravotnej služby okamžite prepustilo alebo preradilo na prácu, ktorá nie je nebezpečná. Levetiracetam sa nesmie používať v tabletách u detí mladších ako štyri roky a v roztoku mladšom ako 1 mesiac. Pozor, je predpísaný starším ľuďom a ľuďom s ťažkým poškodením pečene. V extrémnych prípadoch sa liek môže používať u tehotných žien a počas obdobia dojčenia, ale o tom by malo rozhodnúť konzílium.

Neurontin (gabapentín)

Na rozdiel od antiepileptík 2. generácie si gabapentín získal triumfálnu slávu okrem liečby epilepsie aj v inej oblasti – lieči neuropatickú bolesť a je účinnejší ako predpisovanie karbamazepínu. Je známe, že výrazne zlepšuje kvalitu života pri chronickej, pálivej a karbamazepínom neovplyvnenej bolesti. Gabapentín účinkuje pri stavoch, ako je neuralgia trojklanného nervu, stav po pásovom opare nazývaný postherpetická neuralgia.

Najdrahším produktom je pôvodný neurontin od spoločnosti Pfizer. Jedno balenie 50 kapsúl 300 mg bude stáť v priemere 1000 Euro. Tebantine od spoločnosti Gedeon Richter stojí približne rovnako. Maximálna cena Convalisu (domáca spoločnosť Pharmstandard) je 700 Euro.) a Belupova Catena je niekde medzi 350 a 680 Euro.

Zdanlivo lacný, ale na rozdiel od iných liekov môže mať výber liečby gabapentínom a zvyšovanie dávky pomerne veľké limity.

Gabapentín funguje trochu inak ako jednoduchý blokátor sodíkových kanálov. Nemá žiadny vplyv na zachytávanie ani metabolizmus GABA, inhibičného mediátora. Predpokladá sa, že vôbec neovplyvňuje sodíkový kanál, ale vápnikový kanál. Dôležité je, že nemá žiadny vplyv na metabolizmus dopamínu, serotonínu alebo noradrenalínu a nemá žiadne vedľajšie účinky SSRI, ktoré sa používajú ako široko používané antidepresíva.

Je indikovaný predovšetkým na liečbu neuropatickej bolesti a ako antikonvulzívum na liečbu parciálnych záchvatov so sekundárnou generalizáciou alebo bez nej u detí starších ako 12 rokov a u dospelých. Používa sa aj ako doplnkový liek pri liečbe parciálnych záchvatov.

Ako bolo uvedené vyššie, Neurontin a jeho analógy sa predávajú v 300 mg kapsulách a malo by sa začať s jednou kapsulou 3-krát denne. Maximálna dávka je 4-krát vyššia, t. j. 3600 mg denne. Lekári tvrdia, že je nepravdepodobné, že by fungoval pri dávkach nad 1800 mg denne, ale zvyčajne zníženie bolesti alebo antikonvulzívna aktivita funguje až do tejto dávky, čo sú 2 kapsuly 3-krát denne.

Nemajte obavy zo zlej znášanlivosti, je výborne tolerovaný v dávkach do približne 5 g denne. Odhaduje sa, že jedno balenie Neurontinu vystačí pri priemernej dávke približne na 3 dni. Mesačný kurz by potom stál 10 000 Euro. A vzhľadom na dlhodobé používanie na liečbu neuropatickej bolesti je tento farmakoekonomický aspekt známym problémom.

Výhody a nevýhody

Veľkou výhodou gabapentínu je jeho skutočne preukázaná účinnosť, zníženie pálenia a nepríjemnej bolesti, ktorá trápi ľudí v noci a dokonca spôsobuje samovraždu. Nepríjemnosť možno považovať za častý príjem – trikrát denne, potrebu počítať počet kapsúl na dosiahnutie požadovaného účinku. gabapentín je na druhej strane veľmi dobre znášaný takmer všetkými a najčastejšími vedľajšími účinkami sú zápcha, dýchavičnosť a rozmazané videnie. Účinky sú závislé od dávky a pri vysokých dávkach sa môže vyskytnúť aj ospalosť a poruchy motorickej koordinácie.

Pamätajte, že by sa nemal používať u detí mladších ako 12 rokov ako hlavný liek na liečbu parciálnych záchvatov. Môže sa používať počas tehotenstva a dojčenia, ale opäť len vtedy, ak sa odborníci zhodnú, že prínos pre matku preváži potenciálne riziko pre plod. Keďže sa liek vylučuje do materského mlieka a účinky alebo ich nedostatok na dieťa nie sú isté, dojčenie pri liečbe gabapentínom by sa malo zvážiť s ohľadom na toto riziko.

Čo ďalej??

21. storočie je už v druhom desaťročí. Farmaceutické prípravky 3. generácie sú už k dispozícii, napr. Briviac. Ich použitie je však stále horšie ako pri liekoch prvej a druhej generácie, pretože ani ich potenciál ešte nie je úplne preskúmaný a aj záchvaty druhej generácie sa môžu bezpečne používať na liečbu epilepsie niekoľko desaťročí.

Na druhej strane sa neustále zlepšujú spôsoby spoločného podávania a objavujú sa nové možnosti, ja a kombinácie liekov. Niektorí odborníci si myslia, že existujúce lieky sú dostatočné. Nasledujúce zásady liečby budú mať oveľa väčší účinok, ak sa budú čo najdôslednejšie dodržiavať:

1. Najlepšie lieky na liečbu epilepsie sú lieky, ktoré je potrebné diagnostikovať čo najskôr, čo znamená, že musia byť včas diagnostikované čo najpresnejšie;
2. Je potrebné vybrať liek ako monoterapiu. Táto liečba, t. j. liečba jedným liekom, je oveľa vhodnejšia ako kombinácia dvoch alebo dokonca troch antiepileptických liekov;
3. racionálne sledovať dávku a znížiť ju na prijateľnú úroveň, ak sú účinky väčšie ako menej závažné vedľajšie účinky.

A na tento starý, ale dobre známy stav sa neustále vyvíjajú iné ako liekové liečby. Ak sa u vás alebo u niekoho z vašich príbuzných vyskytne nezvyčajný záchvat, mali by ste čo najskôr navštíviť neurológa. Je dôležité si uvedomiť, že epilepsia nie je vždy záchvat. Môžu sa prejaviť ako pády, nepochopiteľné mdloby, hysterické záchvaty a obyčajné omráčenie a zamrznutie v jednej polohe. Príležitostne sú ambulantní pacienti automaticky. Je dobré, ak to nie je počítačový kľúč. Niekedy si však namiesto cibule môžete naďalej krájať vlastné prsty. Až po elektroencefalografickom vyšetrení s provokáciou, a to možno niekoľkokrát, po dôkladnom vyšetrení neurológom epileptikom možno stanoviť diagnózu a predpísať liečbu.